MRSA

Ein Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA, auch Multiresistenter Staphylokokkus aureus) ist ein gegen bestimmte Antibiotika resistenter Infektions-Erreger.

Um als MRSA zu gelten, muss der Staphylococcus aureus ein bestimmtes Resistenzmuster erfüllen, das heißt gegen Methicillin beziehungsweise Oxacillin resistent sein (Leitresistenz). Daher fällt auch oft der Begriff ORSA. Das "M" in MRSA bezeichnet das in den USA zugelassene Antibiotikum Methicillin und das "O" in ORSA das in Europa zugelassene Oxacillin. ORSA bedeutet also Oxacillinresistenter Staphylococcus aureus. Weitere Resistenzen sind möglich, aber nicht zwingend (z. B. Vancomycin, Gentamicin, Chinolone der Gruppe IV, Teicoplanin, Quinopristin/Dalfopristin).

Die multiresistenten Stämme der Kokken werden mit den anderen multiresistenten Erregern zusammengefasst. MRSA beziehungsweise ORSA findet sich am häufigsten in der Nase, im Rachen, in der Leistengegend und im Dammbereich, mitunter auch in Wunden, Urin und Blut.

Der MRSA ist in der Krankenhaushygiene und -Therapie eine Herausforderung, da durch Isolierung und Therapieregime zur Sanierung erhebliche Kosten entstehen. Diese werden den Kliniken seit Januar 2007 im OPS 8-987 vergütet.

Nosokomiale Infektionen durch MRSA/ORSA

Für Krankenhäuser bedeuten Patienten, die mit MRSA besiedelt oder infiziert sind, immer eine Herausforderung im Hygieneregime, da diese Patienten von den anderen Patienten isoliert untergebracht werden müssen. Dabei ist immer darauf zu achten, dass diese Patienten nicht auch noch sozial isoliert werden. Die Isolierung in den Kliniken ist notwendig, da durch (meist invasive) Therapie und Diagnostik die Schutzbarriere der Haut unterbrochen ist und die Patienten durch die Schwächung der Abwehr für Infektionen im Allgemeinen empfänglicher sind. Erleiden solche Patienten eine Infektion durch MRSA, sind nur noch wenige Antibiotika wirksam.

In Heimen, Rehabilitationseinrichtungen oder Kuranstalten ist dagegen nach der Richtlinie des Robert Koch-Institutes eine Isolierung von MRSA-kolonisierten Bewohnern nur dann erforderlich, wenn der Mitpatient, zu dem Kontakte möglich sind, offene Wunden (z.B. eine PEG) hat.

Begriffserläuterung

Methicillin wird im allgemeinen als Oberbegriff für moderne Penicilline verwendet. Resistent heißt, dass der spezifische Erreger gegen ein Antibiotikum in therapeutischer Konzentration "immun" ist. Das Antibiotikum ist unwirksam, es kann die Erreger nicht wie sonst unschädlich machen. Staphylokokkus aureus ist ein Erreger, der fast überall vorkommt, bei fast jedem Menschen zu finden ist (auch wenn er keine Symptome verursacht) und im Krankheitsfall eitrige Infektionen verursacht. Typische Erscheinungsformen sind die Nagelbettentzündung (Panaritium) oder der vereiterte Zahn.

Staphylokokken

Staphylokokken sind unbewegliche, meist in Haufen oder in kurzen Ketten gelagerte, nicht sporenbildende grampositive Kugelbakterien (Kokken). Auf Agarnährböden bilden Staphylokokken runde, glänzende Kolonien, die weißlich oder goldgelb (daher der Name "aureus" = golden) sein können. Sie sind in der Lage unter den verschiedensten Umweltbedingungen zu wachsen. Die besten Voraussetzungen ergeben sich allerdings bei Temperaturen zwischen 30 °C und 37 °C. Ein besonderer Faktor für ihre Resistenz ist die erhöhte pH-Toleranz, sowie die Unempfindlichkeit gegen Austrocknung. Mit einigen Ausnahmen sind Staphylokokken fakultativ anaerob. Im Bezug auf den Selektionsdruck gegen antibakterielle Wirkstoffe, setzt sich bei Staphylokokken vergleichsweise schnell eine Resistenzentwicklung, durch Mutation oder der Bildung von Resistenzgenen, durch. Besonders betroffen sind krankenhausspezifische Stämme.

Hinter der Abkürzung MRSA verbergen sich Staphylokokken, die Abwehrmechanismen gegen Antibiotika wie Methicillin bzw. Oxacillin entwickelt haben und daher nur noch schwer zu behandeln sind. Diese widerstandsfähigen Bakterien befinden sich oft auf der Haut gesunder Menschen und schaden ihm im Normalfall nicht. Dringen die resistenten Bakterien jedoch in den Körper immungeschwächter Menschen ein, verursachen sie dort möglicherweise schwere Infektionen, die mit den üblichen Antibiotika nicht mehr bekämpft werden können.

Vorkommen

Die Umweltfaktoren, die einen Einfluss auf das Überleben der Keimpopulation haben, sind im Krankenhaus andere als zum Beispiel im häuslichen Bereich. Daher steigt mit der Anzahl von Krankenhausaufenthalten das Risiko für eine MRSA-Besiedelung. Für Bewohner von Pflegeheimen besteht ein etwas geringeres Risiko.

Inzwischen kann bei etwa jedem zehnten Menschen in Deutschland eine Besiedlung mit MRSA nachgewiesen werden. Ungefähr 20 % davon sind ständig besiedelt, etwa 60 % vorübergehend, auch ohne Vorliegen einer Grunderkrankung, Wunde oder eines sonstigen Risikofaktors. Ort der Kolonisation ist in den meisten Fällen der Nasenvorhof, aber auch weitere Körperstellen können besiedelt sein. Durch Tröpfchen- (beim Niesen, Husten) oder Schmierinfektionen (über die nicht desinfizierten Hände) wird der Keim auf andere Personen oder Körperstellen übertragen.

Gelegentlich wird MRSA auch im Blut oder Urin nachgewiesen.

Risikogruppen

Das Immunsystem eines gesunden Menschen wird "spielend" mit MRSA fertig, ohne daß es zu einer schwerwiegenden Erkrankung kommt. Gefährdet sind jedoch besonders folgende Personengruppen:

• Säuglinge/Kleinkinder
• Patienten mit großflächigen Wunden (z.B. Verbrennungen)

• i.v.-Drogenabhängige
• Patienten mit chronischen Wunden (wie Ulcus cruris, diabetische Gangrän, Dekubitus, Tracheostoma) oder liegenden Kathetern (PEG, Blasendauerkatheter, Pleuradrainage)
• Diabetiker
• Patienten mit AVK (arterielle Verschlusskrankheit)
• Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt über drei Tage in den letzten 12 Monaten
• Patienten mit Aufenhalten in einem Land mit hoher MRSA-Prävalenz (z.B. süd- und osteuropäische Länder, USA, Großbritannien, Japan..)
• Patienten mit regelmäßigem, direkten Kontakt zu Tieren (Viehzucht, insbesondere Schweinehaltung)

• immungeschwächte Menschen:
  • Dialysepatienten
  • Patienten in immunsuppressiver Behandlung oder nach Antibiotikatherapie
  • HIV-Erkrankte
  • Krebs-Patienten während der Chemotherapie
  • ältere multimorbide Patienten
  • chronisch Pflegebedürftige

Prävention

Die Prävention der Verbreitung von MRSA besteht aus

• Identifizierung und Erfassung (Screening) sowie Kontrolle beziehungsweise Überwachung (Surveillance, Meldepflicht)
• konsequente Durchführung der Hygiene-Maßnahmen
• Sanierung von MRSA-Trägern

und zurückhaltende Verordnung von Antibiotika beziehungsweise ein fachgerechter und dosisangepasster Umgang bei notwendiger Verwendung.

Screening

Das Screening dient der Identifizierung einer möglichen MRSA-Kolonisation. In der Regel werden dazu Abstriche beider Nasenvorhöfe, des Rachens, von Hautfalten (Leistenbeuge, Achselhöhle), Genitalbereich und eventuell vorhandenen Wunden oder von Kathetereintrittsstellen genommen. Die bakteriologische Diagnose von MRSA erfolgt über kulturelle Anzucht von Staphylococcus aureus mit dem phänotypischen Nachweis der Oxacillin-Resistenz. Während es mit dieser Methode mehrere Tage dauert, bis das Ergebnis des Wund- oder Hautabstrichs vorliegt, lässt sich mit Hilfe von sogenannten Schnelltests (PCR-Test) mit dem Resistenzgen MecA bzw. dem Staphylokokken-Kassetten-Chromosom SCCmec ein MRSA innerhalb weniger Stunden nachweisen. Dieses Testverfahren ist allerdings deutlich teurer als die Kultur.

In Krankenhäusern sollten bestimmte Risiko-Patienten bei Aufnahme prophylaktisch isoliert werden. Durch die PCR-Tests läßt sich die Isolation oft auf wenige Stunden beschränken. Hatte ein Patient einmal eine MRSA-Kontamination/Infektion, kann der PCR-Abstrich lange positiv sein, auch wenn der Patient erfolgreich eradiziert wurde. Der PCR-Test weist das Vorliegen bestimmter, für den MRSA-Keim typische Gensequenzen nach, aber keine lebenden Zellen.

Meldepflicht

MRSA ist nur Meldepflichtig wenn es in Blut oder Liquor nachgewiesen wird, dann namentlich. MRSA ist zwar nicht in den meldepflichtigen Erkrankungen in § 6 und § 7 Infektionsschutzgesetz (IfSG) aufgelistet, jedoch wurde durch die Verordnung zur Anpassung der Meldepflicht nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes an die epidemische Lage (Labormeldepflicht-Anpassungsverordnung - LabMeldAnpV), die Meldepflicht nach § 7 Absatz 1 Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) auf methicillinresistente Stämme des Krankheitserregers Staphylococcus aureus (MRSA) ausgedehnt.

Auch ist nach § 6 Absatz 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) dem Gesundheitsamt unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden, was bei MRSA Besiedlung in Krankenhäusern und anderen Pflegeeinrichtung zutreffend ist.

Die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren haben sicherzustellen, dass die vom Robert Koch-Institut festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen - also auch MRSA - fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden. (§ 23 IfSG)

Hygienemaßnahmen beim Umgang mit MRSA-Patienten

...allgemein

• Alle an der Behandlung und Pflege Beteiligten sowie Angehörige müssen informiert werden. Vor der Verlegung in eine andere Einrichtung muss diese über die Keimbesiedelung informiert werden.
• Die hygienische Händedesinfektion ist vor und nach Kontakt mit dem Patienten oder seiner Umgebung konsequent durchzuführen, auch nach Benutzen von Einmalhandschuhen.
• Besucher müssen über sämtliche Schutzmaßnahmen informiert und zur korrekten Durchführung angeleitet werden.
• Instrumente und Pflegematerialien verbleiben beim Patienten oder werden nach Gebrauch gründlich desinfiziert.

...im Krankenhaus

• Patienten mit nachgewiesener MRSA-Besiedelung müssen in die Isolierung. Sind mehrere Patienten vom gleichen Erreger betroffen, können sie gemeinsam in einem Raum untergebracht werden (Kohortenisolierung).
• Nach Möglichkeit sollten nur ein bis zwei Pflegekräfte pro Schicht die MRSA-Patienten versorgen.
• Pflegekräfte müssen je nach Tätigkeit im Patientenzimmer Schutzkleidung tragen. Wenn nur das Essen ins Zimmer gebracht wird, reicht beim Verlassen des Zimmer eine hygienische Händedesinfektion. Mund-Nasen-Schutz und Kopfhaube sind unbedingt bei Patienten mit Keimbesiedelung des Nasen-Rachenraumes zu tragen, denn es kann Kontakt zu infektiöse Aerosole kommen. Auch zum Verbandwechsel bei kontaminierten Wunden oder Kathetern werden ein Mund-Nasen-Schutz und Haube getragen.
• Geschirr wird beim Spülen im Geschirrspüler ausreichend thermisch desinfiziert, kontaminiertes Geschirr auf direktem Weg in den Essenwagen geben (kein Einmalgeschirr).
• Abfälle und Wäsche (Handtücher, Waschlappen, Bekleidung, Bettwäsche) werden im Zimmer gesammelt. Volle Abfall- und Wäschesäcke werden fest verschlossen und beim Verlassen des Zimmers direkt in den Sammelcontainer oder in einen gekennzeichneten Spezialsack gegeben und direkt der Entsorgung zugeführt.
• Werden Teile der Pflegedokumention im Isolationszimmer benötigt, die Papiere nicht in die unmittelbare Patientenumgebung (Bett, Nachtschrank) legen. Die Unterlagen bleiben bis zur Aufhebung der Isolierung im Zimmer und können anschließend, mit desinfizierten Kunstoffhüllen versehen, zu den übrigen Akten.
• Transporte innerhalb der Einrichtung auf das absolut notwendige Maß beschränken. Läßt sich ein Transport nicht umgehen, wird der Patient unmittelbar vorher desinfizierend gewaschen und mit frischer Wäsche eingekleidet. Bei naso-pharyngealer Besiedelung muss der Patient außerhalb des Isolationszimmers einen korrekt anliegenden Mund-Nasen-Schutz tragen. Daher sollte er (wenn keine Karenz besteht) vor längerer Abwesenheit etwas getrunken und ggf. auch gegessen haben.
• Nach Entlassung des Patienten bei der Aufbereitung des Zimmers sämtliche Möbel, Flächen und Gegenstände (wie Telefon, Klingel, Duschvorhang) mit einem entsprechend geeigneten Desinfektionmittel behandeln. Gardinen werden mit speziellem Desinfektionswaschmittel gewaschen, dass auch bei Temperaturen unter 60° Celsius eine keimabtötende Wirkung hat.

Einige Patienten haben eventuell schon eine lange Krankenhaus"karriere" hinter sich, so dass jede längere Isolierung die Gefahr von Hospitalismus durch soziale Isolation erhöht. Daher sind in regelmäßigen Abständen Kontrollabstriche zu nehmen.

...im Pflegeheim

• Befindet sich der Keim an abgedeckter Stelle, ist keine Isolation nötig. Unter Umständen kann ein Einzelzimmer sinnvoll sein, beispielsweise wenn der Bewohner die notwendigen Hygienemaßnahmen nicht umsetzen kann oder der Mitbewohner zu einer der genannten Risikogruppen gehört.
• Eine gemeinsame Unterbringung mehrerer Bewohner mit MRSA ist möglich (Kohortenisolierung).
• Pflegekräfte tragen Handschuhe und Schutzkittel bei Arbeiten direkt am Patienten, wenn Kontaminationen zu erwarten sind.
• Händedesinfektion vor und nach Bewohnerkontakt und nach Ablegen der Handschuhe.
• Pflegehilfsmittel verbleiben nach Möglichkeit im Bewohnerzimmer, ansonsten ist eine gründliche Desinfektion erforderlich.
• Die Kleidung und Wäsche des MRSA-Trägers sollte für 60 °C-Wäsche geeignet sein.
• Tägliche Zimmerdesinfektion (Zimmer von MRSA-Bewohnern werden als letzte desinfiziert).
• Besucher müssen keine Schutzkleidung tragen.

...im häuslichen Bereich

• Handschuhe und Schutzkittel sind nur nötig bei Arbeiten mit direktem Patientenkontakt.
• Ohne Schutzkleidung sollte enger Körperkontakt vermieden werden.
• Die Kleidung und Wäsche des MRSA-Trägers sollte bei 60 °C gewaschen werden, was einer chemothermischen Desinfektion entspricht.

MRSA-Sanierung

siehe hierzu den ausführlichen Artikel MRSA-Sanierung

Die Kontamination (Besiedlung) wird lokal bekämpft. Bei einer systemischen Infektion richtet sich die Therapie nach der Klinik. Muss antibiotisch behandelt werden, soll unbedingt das Antibiogramm beachtet werden. Der Fortschritt der Behandlung wird durch Abstriche kontrolliert. Im allgemeinen wird von einer erfolgreichen Therapie ausgegangen, wenn drei Proben an drei aufeinanderfolgenden Tagen einen negativen Befund aufweisen.

Zur lokalen MRSA-Sanierung können Polyhexanid-haltige Produkte verwendet werden (einige müssen vom Apotheker selbst hergestellt werden):

• Zur Reinigung von Wunden eignen sich Octenisept®, Prontosan®, Prontosan® Wound Gel.
• Zur Sanierung von MRSA-Besiedlungen im Nasen-/Rachenraum eignen sich
  • Mupirocin/Turixin®-Nasensalbe
  • Prontoderm® Gel light
  • ProntOral®, Octenidol® (Ausspülen des Mundes und Gurgeln nach dem Zähneputzen)
• Zur täglichen Körperpflege sollten vorübergehend anstelle herkömmlicher Seifen und Shampoos geeignete Waschlotionen (z.B. Prontoderm®, Prontoderm® Foam) benutzt werden.

Literatur

• Monika Dülligen, Alexander Kirov, Hartmut Unverricht: Hygiene und medizinische Mikrobiologie. Lehrbuch für Pflegeberufe. Schattauer, Stuttgart 2012 ISBN 978-3-7945-2888-2
• D.Heuck, W. Witte: Vorsichtiger Optimismus. In: Altenpflege 09-2005, S.58-60
• Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI, Bundesgesundheitsblatt 1999, 42 (12) S. 954-958

Weblinks

• Ratgeber des Robert-Koch-Instituts für Ärzte mit ausführlichen Hinweisen für alle Bereiche
• Robert Koch-Institut zu Staphylokokken und MRSA
• MRSA-Prophylaxe im Krankenhaus
• Infoseite der Uni Köln zu MRSA
• Projekt der Europäischen Union MRSA-net auf www.mrsa-net.nl/de
• flexikon.doccheck.com/de/MRSA
• Fachwissen MRE/MRSA auf www.mrsa.bbraun.de
• Themenseite Multiresistente Erreger