Knochenbruch

Fraktur bedeutet Knochenbruch. In der schriftlichen Dokumentation wird Fraktur häufig mit einer Raute (#) abgekürzt. (Um Verwechslungen vorzubeugen: In der Typographie gibt es auch FRAKTUR - Schriften.)

Beispiele:

• Oberarm# (oder noch kürzer OA#)
• Rippen#

Allgemeine Frakturenlehre

Definition

Die Fraktur stellt eine Kontinuitätsunterbrechung des Knochen oder des Knorpels dar

Die Frakturen lassen sich aufgrund ihres Entstehungsmechanismus in verschiedene Typen unterteilen

• traumatische Fraktur
• indirektes Trauma
• pathologische Fraktur
• Ermüdungsfraktur
• Refraktur

Frakturzeichen

• sichere: Crepitatio (Knochenreiben), pathologische Beweglichkeit, sichtbare Knochenfragmente, Stellungsanomalie
• unsichere: Schwellung, Hämatom, Schmerz, functio laesa
• direkte radiologische: Bruchlinie, Kompression, Fragmentstellung, Kortikalisstufe
• indirekte radiologische: positives Fettzeichen, Periostraktion

Traumatische Fraktur

Wird durch eine einmalige, plötzliche, auf den gesunden Knochen direkt (Stoss, Schlag, Schuss) oder indirekt (Biegung, Stauchung, Scherung, Torsion, Abriss) einwirkende Gewalt hervorgerufen.

• Biegungsfraktur entsteht durch eine, das Biegungsmoment überschreitende Gewalteinwirkung. Auf der Konvexseite reißt der Knochen ein, auf der Konkavseite entsteht ein Biegungskeil
• Drehfraktur (=Torsionsbruch) der am Ende fixierte Knochen wird einer gegenläufigen Drehbewegung ausgesetzt. Frakturlinie verläuft spiralförmig. Sie wird um so kürzer, je stärker die einwirkende Gewalt ist.
• Schub- und Scherfraktur meist quere Frakturverläufe infolge direkter Gewalteinwirkung. Bei geringeren Gewalteinwirkungen kann ein kurzer Schrägbruch entstehen.
• Abrissfraktur eines Knochensegments infolge von Zugkräften, die über ein Band oder einen Sehnenansatz auf den Knochen wirken. Frakturlinie senkrecht zur Zugspannung. Häufig erhebliche Dislokation der Fragmente (Patellafraktur)
• Kompressionsfraktur durch Stauchung der Längsachse des Knochens können am jugendlichen Knochen Wulstbrüche (= Grünholzfrakturen) am spongiösen Knochen entstehen
• Stauchungsbruch direkte Einwirkung eines fallenden Gewichtes bei harter Unterlage führt zum bersten des Knochens unter Bildung zahlreicher Längsfragmente
• Schussbrüche entstehen durch den Durchtritt eines Geschosses durch den Knochen. Häufig viele kleine

Fragmente, Kontamination der Wunde Durch Kleidung und Pulverrückstände.

Indirektes Trauma

Kommt sehr häufig vor. Der Knochen bricht nicht an der Einwirkungsstelle, sondern entfernt davon. Mögliche Arten einer solchen Gewalteinwirkung sind:

• Biegung
• Torsion
• Kompression
• Zug- oder Scherkräfte

Beispiele:

• Sprunggelenk-Fraktur
• Olecranon - Fraktur
• Tibia - Torsionsfraktur

Pathologische Fraktur

Vollständige Kontinuitätsunterbrechung eines pathologisch veränderten Knochens ohne Gewalteinwirkung. Schwächung der Knochenstruktur durch entzündliche Veränderungen, benigne oder maligne Tumoren und generalisierte Knochenerkrankungen (Osteoporose).

Ermüdungsfraktur

Ohne äußere Gewalteinwirkung auftretender Bruch infolge chronischer Knochengewebsschwächung durch rezidivierende Mikrotraumen (z.B. Marschfraktur im Bereich des Mittelfußes).

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Spiralfraktur

Sie wird durch eine Torsionseinwirkung (Torsion=Verdrehung) verursacht; mit oder ohne Torsionskeil Beispiel ist die Unterschenkelfraktur beim Skifahren

Plurifragmentäre Fraktur

Sie wird auch Trümmerfraktur genannt. Besteht aus mehr als fünf Fragmenten

Abrissfraktur

Sie entsteht durch Zugkräfte an Sehnen- oder Seitenbandansätzen; die Frakturlinie verläuft mehr oder weniger senkrecht zur einwirkenden Kraft.

Kompressionsfraktur

Entsteht bei axialer Druckkraft am spongiösen Knochen.

Intraartikuläre Fraktur

Eine Gelenkfraktur. Die Frakturlinie reicht bis in die Gelenkfläche; führt durch die eventuelle Stufenbildung zur Inkongurenz der artikulierenden Flächen; Gefahr der posttraumatischen Arthrose

Abscherfraktur

Bei hoher kinetischer Energie verbleibt dem Knochen keine Zeit zur Verformung: Es kommt zur "glatten" queren Fraktur. Hierzu gehören Meisselfrakturen (am Radiusköpfchen)und die sogenannten "flake fracture" am Talus und an der Patellarückfläche

Luxationsfraktur

Gelenkfraktur mit Ausrenkung des betroffenen Gelenkes. Es erfordert eine sofortige Behandlung.

Kombinationsfraktur

Bei einen Supinationstrauma, Abscherfraktur am Malleolus med. und Abriss am Malleolus lat.

Frakturformen beim Kind

• Grünholzfraktur das Periost bleibt bei der # vollständig oder teilweise erhalten.
• Wulstbruch kindliche Stauchungs# mit intaktem Periost
• Epiphysiolyse mit oder ohne metaphysärem Keil; Epiphysiolysen# - Einteilung nach Salter - Harris oder Aitken

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Frakturdislokation

• dislocatio ad axim (Knickbruch)
• dislocatio ad latus (zur Seite verschoben)
• dislocatio ad longitudinem cum distractione (Auseinanderstehen der Knochenenden)
• dislocatio ad longitudinem cum contractione (Verschiebung der Knochenenden nebeneinander)
• dislocatio ad peripheriam(Verdrehung der Knochenenden in der Achse)

Nach AO-Klassifikation

Die AO-Klassifikation besteht primär aus vier Zahlen oder Buchstaben zur Beschreibung eines Knochenbruches. Weitere Codes beschreiben den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden.

1. Nummerierung der Körperregion

• 1 = Oberarm (d. h. Humerus)
• 2 = Unterarm (d. h. Radius und Ulna)
• 3 = Oberschenkel (d. h. Femur)
• 4 = Unterschenkel (d. h. Schien- und Wadenbein)
• 5 = Wirbelsäule
• 6 = Becken (d.h. cox oder kox)
• 7 = Hand
• 8 = Fuß
• 9 = Rest, d. h. Schulter, Schädel, Kniescheibe

2. Position innerhalb der Region

• 1 = proximal (d. h. körpernahes Knochenende)
• 2 = diaphysär (d. h. Knochenschaft ist betroffen)
• 3 = distal (d. h. körperfernes Knochenende)

3. Bewertung der Fraktur nach Kompliziertheit, Prognose

• Bei Schaftfrakturen
  • A = einfache Fraktur
  • B = Keilfraktur
  • C = komplexe Fraktur

• Bei Gelenkfrakturen
  • A = extraartikulär
  • B = partielle Gelenkfraktur
  • C = vollständige Gelenkfraktur

Beispiele

• 22A1 wäre demnach eine einfache Fraktur in der Mitte des Unterarms, medizinisch ausgedrückt eine Ulnaschaftfraktur
• 23C3 wäre eine schwere Fraktur des distalen Unterarmes, wobei sowohl Ulna als auch Radius mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes)
• 32A3 wäre eine Fraktur in der Mitte des Femur mit zusätzlicher Achsenfehlstellung

offene Frakturen

Datei:Offene Luxation.jpg

Offene Luxationsfraktur, erkennbar sind mehrere Hautschichten und die Gelenkskapsel

komplizierte Frakturen wegen des Infektionsrisikos aufgrund der offenen Verbindung zwischen Knochen und Außenwelt. Man unterscheidet vier Schweregrade:

1. Grad : Durchspießung der Haut durch ein Knochenfragment von innen nach außen. Die Weichteilschädigung ist minimal, das Infektrisiko gering
2. Grad : Verletzung von außen nach innen mit Kontakt des Knochens zur Außenwelt. Absterben der devitalisierten Haut, deutlich erhöhtes Infektrisiko.
3. Grad : Erhebliche Devitalisierung der Weichteile, vor allem Muskulatur, durch direkte Gewalt oder indirekt durch Knochensplitter. Meist nach rasanter Gewalteinwirkung, zusätzlich Nerven- und Gefäßschäden. Sehr hohes Infektrisiko
4. Grad : Totale oder Teilamputation des betroffenden Gliedmaßes

Frakturheilung

Der Knochen ist zur organtypischen Regeneration fähig. Knochendefekte werden durch neugebildetes Knochengewebe ersetzt.

Vorraussetzungen

• enger Kontakt der Fragmente
• ununterbrochene Ruhigstellung der Fraktur
• ausreichende Durchblutung der Fragmente

Man unterscheidet primäre, sekundäre und Spaltheilung

• primäre Frakturheilung
  • Der Frakturspalt wird direkt durch Osteoblasten überbrückt (Kontaktheilung)
  • Vorraussetzung: absolute Ruhigstellung und enger Kontakt der Frakturflächen

• sekundäre Frakturheilung
  • Auffüllung der Frakturspalten mit Frakturhämatom
  • Differenzierung des Zwischengewebes zu Geflechtknochen und unter zunehmender Belastung Ausbildung eines lamellären Knochens
  • Typisch für die konservative Therapie

• Spaltheilung
  • Spalten zwischen zwei durch Osteosynthese stabil fixierten Fragmenten werden durch Geflechtknochen ausgefüllt
  • Sekundäre Umwandlung in lamelläre Knochen

Störung der Knochenbruchheilung

Verzögerte Knochenbruchheilung (Bruch nach 20 Wochen nicht knöchern ausgeheilt) und Pseudarthrose (Falschgelenkbildung)

Ursachen:

• mangelnde Ruhigstellung
• ausgedehnte Knochendefekte
• große Fragmentdiastase
• unzureichende Durchblutung und Infekte von Knochen

Bei der Pseudarthrose unterscheidet man zwischen atropher und hypertropher Form:

• hypertrophe Pseudarthrose: unzureichende Ruhigstellung bei ausreichender Durchblutung der Fragmente
• atrophe Pseudarthrose: instabile Frakturen und avitale Frakturenden

Prinzipien der Frakturbehandlung

1. Einrichtung des Bruches in der gewünschten Stellung (Reposition)
2. Ununterbrochene Ruhigstellung des Bruches bis zur knöchernen Ausheilung (Retention)
3. Wiederherstellung der Funktion durch Übungsbehandlung (Rehabilitation)

Diese Therapieziele lassen sich je nach Frakturlokalisation und –typ sowie Lebensalter des Patienten auf konservative oder operative Weise erreichen. Die konservative Frakturbehandlung entspricht den Prinzipien.

Zu beachten:

• längerdauernde Ruhigstellung nur in Funktionsstellung
  • bei frischen Traumen kein zirkulärer Gips, da Weichteilschwellung zu erwarten
• Gefahr der Drucknekrosen der Haut und Nerven, aufgrund von Durchblutungsstörungen die durch den Gips verursacht sind
  • der klagende Patient im Gips hat immer Recht (siehe auch Kompartment-Syndrom)
• Gipsnachschau am nächsten Tag

Osteosyntheseverfahren

• Schrauben- oder Plattenosteosynthese
• Marknagelosteosynthese
• Spickdrahtosteosynthese (typisch: Kirschnerdraht bei Radiusfraktur)
• Fixateur externe (bei offenen oder infizierten Frakturen mit Weichteilverletzung)
• Verbundosteosynthese (Kombination aus Zement und Metallimplantaten)