Hüft-TEP

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Narbe nach Wechsel einer zementierten Hüft-TEP

Als Hüft-TEP bezeichnet man die Totale Endoprothese des Hüftgelenks

Indikation

• Abnutzung des Hüftgelenks, z.B. bei progredienter Coxarthrose oder aufgrund hohen Lebensalters
  • Mögliche Ursachen für eine Coxarthrose (zahlenmäßig am häufigsten ist primäre, also idiopathische Coxarthrose)
    • Congenitale Hüftgelenksdysplasie (Knochenausreifung im falschen Winkel zueinander Fehlbelastung fördert Abnutzung)
    • Morbus Perthes – Ischämie des Hüftkopfes – Nekrose
    • Gelenkfehlstellungen (Genu valgum/varum) – unnatürliche Druckbelastung und Abnutzung aller an Bewegung der unteren Extremitäten beteiligten Gelenke
    • Störungen des Gelenkstoffwechsels (Gicht, Rheuma, bakterielle Entzündungen etc.) – Entzündungsprozesse oder Ablagerungen von Stoffwechselprodukten zerstören Gelenkinnenhaut
• Hüftkopfnekrose (Ischämie des knöchernen Oberschenkelknochenkopfes – Nekrose) - z.B. traumatisch bedingte Mangeldurchblutung nach Unfall, in Assoziation eines langjährigen Diabetes mellitus oder C2-Abusus etc.
• (subkapitale) Femurfraktur (Oberschenkelhalsfraktur), Trümmerfraktur von Caput femori oder Acetabulum
• wenn geringe Chancen einer Osteotomie zugunsten eines Gelenkerhalts, dann von vornherein Wahl für Hüft-TEP um unnötige Komplikationen und nicht effiziente Zwischenschritte zu vermeiden
• Osteoporose infolge langjähriger Medikamentennutzung (z.B. Cortison)

OP-Vorbereitung

Durch digitale Röntgenaufnahmen werden vor der Operation Material, Schaftstärke, Pfannengröße, Kopfgröße und die optimale Position der Prothese festgelegt und auf den Patienten abgestimmt. Beinlänge und Wirbelsäulenstatik werden vermessen um eine spätere Fehlstellung zu vermeiden.

Zugang

Nach Möglichkeit wird bei der Erstimplantation eine Minimalinvasive Operationstechnik verwendet. Es wird ein 10cm langer Hautschnitt auf der vorderen Außenseite des zu operierenden Hüftgelenks angelegt. Muskeln werden nicht durchtrennt, sondern lediglich gespalten und mit stumpfen Haken aus dem OP Gebiet weg gehalten. Dies stellt eine äußerst schonende Art der Operation dar, da tieferliegendes Gewebe geschont wird und dieses nach der Operation einen Luxationsschutz bietet und somit eine schnellere Mobilisation ermöglicht.

Techniken

zementierte Technik

Der Zement ist eine spezielle Kunstharzverbindung. Der weiche Zement wird in den ausgefrästen Oberschenkelknochen und/oder der Hüftpfanne eingebracht und ist innerhalb weniger Minuten ausgehärtet und fest mit dem Knochen verbunden. Dadurch wird höchste Stabilität zwischen dem Knochen und dem Implantat ermöglicht. Dieses Verfahren eignet sich bei Patienten mit verminderter Knochenfestigkeit (ältere Patienten o. Patienten mit unterschiedlichen Vorerkrankungen und damit verbundener Medikamenteneinnahme (Kortison)). Eine frühzeitige Mobilisation und eine volle Belastung des Beines sind unmittelbar nach der Operation möglich. Gehtraining mit Unterarmgehstützen (UAGS) ist nötig.

unzementierte Technik

Bei dieser Technik werden Prothesenkomponenten aus Titan verwendet aber kein Zement. Die Verankerung erfolgt durch Verschraubung oder Einpressung in den Knochen. Prothesenpfanne wird in den Knochen eingepresst (press fit) oder eingeschraubt, welche nach wenigen Wochen in den Beckenknochen einheilt. Der Prothesenschaft wird durch einen verklemmenden Mechanismus im Oberschenkelknochen fixiert. Die Prothesenoberflächen von Schaft und Pfanne sind leicht angeraut, wodurch der Knochen in die Prothese einwächst und eine feste Verbindung herstellt. Wenn möglich wird ein kurzes Implantat gewählt um eine sparsame Entfernung des Knochens bei der Implantation der TEP zu gewährleisten. Bei einer Wechseloperation wird die weitere Verankerung dadurch erleichtert.

Vollbelastung und Gehtraining mit UAGS direkt nach der Operation sind möglich, wenn bei der Operation keine Besonderheiten vorlagen.

Durchführung

Der Patient wird mit Lagerungsmitteln in Seitenlage fixiert. Das zu operierende Bein wird in einem der Beinform angepassten Lagerungskissen gestützt und so abgedeckt, dass es während der Operation bewegt werden kann, um das Ergebnis der Operation zu kontrollieren. Nach Lagerung und Desinfektion wird das OP-Gebiet steril abgedeckt und eine Hautklebefolie angebracht. Der 10cm lange Hautschnitt liegt hinter dem Trochanter major. Die Gesäßmuskulatur kann längs auseinander geschoben werden, wobei man die kleinen Hüftmuskeln im hinteren Hüft – Schenkelhalsbereich freilegt und den Schenkelhals erreicht. Die hintere Gelenkkapsel wird geöffnet, je nach Technik wird die Hüftpfanne eingesetzt und die Pfannenschale (Inlay) eingelegt.

Der Oberschenkelhalskopf wird vom Oberschenkelschaft entfernt und der Prothesenhüftschaft wird je nach Technik eingesetzt (zementiert oder unzementiert durch Einpressung in den Oberschenkelschaft) und nach Positionierung wird der Kugelkopf am Prothesenschaft angebracht. Prothesenkopf und -pfanne werden nun miteinander verbunden. Der M. piriformis wird wieder befestigt, der Muskelbauch des Gesäßmuskels verschließt sich nach dem Entfernen der Haken. Muskelhülle, Unterhautfettgewebe und Haut werden durch Nähte verschlossen.

Komplikationen und Risiken

• Gefäß- und Nervenverletzungen (prädestiniert: N. ischiadicus u. N. femoralis)
• Lockerung der Prothese (aseptisch) – Prothese lockert sich ohne Auftritt einer Begleitinfektion (Leitsymptom: belastungsabhängige Schmerzen) – Prothesenwechsel als optionale Behandlung
• periartikuläre (oder auch sogenannte heterotope, also aus Weichteil hervorgehende) Ossifikationen – „Verkalkungen“ des Knochens infolge (fehlgeleiteter) Wundheilung (bzw. Verknöcherung) knochenfremder Strukturen – Bewegungseinschränkungen, ohne frühzeitiges Erkennen und Gegensteuern (z.B. mithilfe präventiver radiologischer Bestrahlung soll lokale Knochenbildung perioperativ gedrosselt werden und so Ossifikationen verhindern) muss mithilfe einer erneuten Operation Abhilfe geschaffen werden
• (Sub-) Luxationen – belastungsinduziertes „Auskugeln" des Gelenks
• Protheseninfektionen
  • Frühinfektion: in ersten postoperativen Wochen, aufgrund intraoperativer oder früher postoperativer Kontamination der Wunde
  • Spätinfektion: aufgrund von Bakteriämie, bzw. wegen allgemeiner immunologischer Schwäche infolge der operativen Belastung
  • Therapie bei beiden Formen zumeist eine erneute Operation, optional mit Austausch der Prothese (v.a. bei der Frühinfektion ist ein Verbleib der „originalen“ Totalendoprothese möglich)
• allgemeine Risiken eines mittelschweren operativen Eingriffs mit der Hüft-TEP verbunden
  • Thromboserisiko erhöht
  • Infektionen
  • Hämatom
  • intraoperativer Blutverlust (Eigenblutspende im Falle einer Bluttransfusion)
  • mögliche, vorher unbekannte, Implantatallergie
  • erhöhtes Alter, Adipositas - Belastung auf operiertes Gebiet sehr groß, operative Methode - MIC-Verfahren bevorzugt, da bessere Heilung und niedrigere Körperbelastung

Sind nur isolierte Teile der Prothese im Laufe der Zeit schadhaft geworden, z.B. die Gelenkflächen, so lassen sich diese bei einigen Prothesenmodellen einzeln wechseln, ohne dass die Verankerung gelöst werden muss.

postoperative Pflege

im Überblick

• Postoperative Patientenbeobachtung nach jeweiligem Schema
• medikamentöse Therapie laut Anordnung (v.a. Analgetika, medikamentöse Thromboseprophylaxe und Antibiotika)
• physikalische Maßnahmen, z.B. Kühlung
• Lagerung, Mobilisation und Belastung nach Arztanordnung
• regelmäßige Kontrolle der betroffenen Extremität auf Durchblutung, Motorik und Sensibilität („DMS-Kontrolle“)
• erster Verbandswechsel normalerweise am 2. postoperativen Tag durch den Arzt
• Entfernung z.B. von Drainagen in der Regel am 2. oder 3. postoperativen Tag, danach Verbandswechsel und Wundkontrolle alle 1-2 Tage
• Unterstützung bei der täglichen Körperpflege, je nach Ressourcen des Patienten
• Unterstützung bei der Ausscheidung, je nach Mobilität des Patienten (meist nur am OP-Tag erforderlich) - Steckbecken stets von der gesunden Seite aus platzieren
• Entfernung der Fäden oder Klammern am 7. – 14. postoperativen Tag

Lagerung

Nach einer Operation am Hüftgelenk wird die operierte Extremität in leichter Abduktion (ca. 25°) in einer Schaumstoffschiene gelagert (Innen- und Außenrotation vermeiden). Eine 15°-30°-Seitenlage, z.B. zur Druckentlastung, ist aber möglich. Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass sie das Kopfteil des Bettes max. 45° hochstellen dürfen, um eine Beugung über 90° im Hüftgelenk zu vermeiden und sie die Beine nicht überkreuzen dürfen,Luxationsgefahr! Bei seitlichen Drehungen kann auch ein Kissen zwischen die Beine geklemmt werden.

Erstmobilisation

Patienten mit zementierten und zementfreien Hüftendoprothesen werden, falls vom Operateur nicht ausdrücklich anders festgelegt, ab dem Abend des OP-Tages oder am ersten postoperativen Tag mobilisiert, nach einem Prothesenwechsel manchmal erst ab dem 2. oder 3. postoperativen Tag. Inwieweit der Patient das operierte Bein belasten darf, legt der Operateur fest. CAVE: Beim ersten Aufstehen kann es zu einer orthostatischen Dysregulation kommen! Vorher werden Blutdruck und Puls gemessen, bei Bedarf Kreislauftraining im Bett (keine Übungen mit Beugung im Hüftgelenk), während der Mobilisation wird stets das Befinden des Patienten beobachtet. Bei Unwohlsein ist die Maßnahme umgehend abzubrechen!

Mobilisation im Detail

Aufstehen aus dem Bett erfolgt über die operierte Seite. Noch im Liegen werden die Schuhe angezogen, um im späteren Sitzen sofortigen sicheren Kontakt zum Boden gewährleisten zu können. Im Idealfall sind zwei Pflegekräfte bei der Mobilisation tätig.

• Bett wird auf Arbeitshöhe und das Kopfteil in 45°-Stellung gebracht
• Patient wird angeleitet das nicht operierte Bein anzustellen, ggf. zusätzliches Fassen des Patientenaufrichters
• operiertes Bein unter Sprunggelenk und Oberschenkel/Knie fassen, Patient anweisen, zur Bettkante der operierten Seite zu rutschen, operiertes Bein mitführen
• Patient nun auffordern, Beine aus dem Bett zu schwenken (ggf. Unterstützung durch Pflegepersonal durch Sicherung des Oberkörpers und mitführen des Beines), bis eine halbsitzende Position an der Bettkante erreicht ist. CAVE: Hüfte nicht beugen!
• Bett so weit senken, bis das nicht operierte Bein sicheren Bodenkontakt hat; Patient kann sich nun durch Kraft der Arme und die des nicht operierten Beines aufrichten
• UAGS oder andere Hilfsmittel anreichen

Folgende Bewegungen sind unmittelbar postoperativ mit erhöhter Luxationsgefahr verbunden und somit untersagt

• Hüftbeugung über 90°
• Beine überkreuzen
• kombinierte Bewegungen wie Hüftbeugung und Rotation

Nach dem Aufstehen kann der Patient -je nach Training/postoperativem Tag- mit Hilfe der UAGS oder einem Gehwagen einige Schritte gehen. Für das Gehen mit voller oder reduzierter Belastung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung

• Zweipunktgang (wenn das Bein nicht belastet werden darf): Patient stellt beide UAGS nach vorn (Gewicht auf dem nicht operierten Bein), bringt das operierte Bein ohne Belastung nach vorn und zieht das andere Bein nach (Gewicht auf den UAGS).
• Dreipunktgang (wenn das Bein teilweise belastet werden darf): Patient stellt beide UAGS nach vorn, bringt das operierte Bein nach vorn, rollt dabei dessen Sohle mit dosierter Kraft ab und holt dann das andere Bein nach.
• Vierpunktgang (wenn beide Beine belastbar sind und die UAGS lediglich der Sicherheit dienen): Rechte UAGS und linkes Bein nach vorn, dann linke UAGS und rechtes Bein vor das andere stellen.

Prophylaxen

Dekubitusprophylaxe: Patienten regelmäßig umlagern, z.B. erstmalig nach Übernahme aus dem Aufwachraum, um Druckstellen durch die OP-Lagerung zu erkennen, bei unauffälligen Hautverhältnissen dann am Abend des OP-Tages und danach je nach Dekubitusrisiko des Patienten. Mobilisation so schnell wie möglich!

Kontrakturenprophylaxe: Patient zu Aktivität motivieren, möglichst frühe Mobilisation, Bewegungsübungen und passives Durchbewegen der Gelenke, regelmäßiger Positionswechsel

Pneumonieprophylaxe: die Schleimhaut von Mund, Rachen und Atemwegen ist intakt und infektfrei, die Lunge ist in allen Bereichen effektiv belüftet, Sekrete sind mobilisiert und aus den Atemwegen entfernt, keine Aspiration

Thromboseprophylaxe: Es besteht erhöhte Thrombose- und Emboliegefahr, daher Heparinisierung oder Gabe weiterer Antikoagulantien nach Arztanordnung und hochlegen des operierten Beines plus Mobilisation.

Prognose

90 Prozent aller künstlichen Hüftgelenke gewähren langfristig gute bis sehr gute Ergebnisse. Aufgrund der mit dem Eingriff verbundenen Schmerzlinderung und der gesteigerten Beweglich- und Unabhängigkeit nimmt der Betroffene eine Steigerung seiner persönlichen Lebensqualität wahr. Unabhängig der gewählten Prothese liegt die durchschnittliche Lebensdauer bei circa 15-20 Jahren. Aufgrund des materialbezogenen Abriebs kann es jedoch erheblich früher zur Lockerung der TEP kommen. Externe Faktoren die diese Degeneration fördern sind hauptsächlich Adipositas, Osteoporose und eine gelenkspezifische Überlastung. Im Zeitraum zwischen 2003 und 2009 wurden in Deutschland circa 1,38 Millionen Hüftgelenksendoprothesen eingesetzt. Allein im Jahr 2009 wurden 210.000 Erstimplantationen am Hüftgelenk vorgenommen.

Quellen

Nicole Menche (Hrsg.): Pflege Heute; Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, 5. Auflage, München, 2011, Kap. 24

Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch; Walter de Gruyter Verlag, Berlin, 1990, 256. Auflage

http://www.pflege-im-op.de/Praxisberichte/UCH_Orthopadie/HTEP/htep.html

http://www.mh-hannover.de/20525.html

http://gelenk-klinik.de/orthopaedische-operation/hueft-operation/hueftprothese-kuenstliche-hueftgelenk.html

http://www.onmeda.de/behandlung/kuenstliches_hueftgelenk-komplikationen-prognose-3467-6.html

http://www.aerzteblatt.de/archiv/115583/Endoprothesenregister-Hoechsten-Anforderungen-genuegen

siehe auch

• Hüfte