Bypass

Definition

• Bypass-Operation: Entfernung sklerotischer (verhärteter) Gefäßengen und Thrombosierungen mit Ersatz durch körpereigenes Transplantat (aus venösem oder arteriellem Gewebe oder Kunststoff).

Prinzip

Der Bypass liegt üblicherweise direkt neben dem Gefäß, welches es zu überbrücken gilt. Wird der Bypass an einer anderen Stelle implantiert (z.B.: subkutan), so spricht man von einem extraanatomischen Bypass. Voraussetzung für eine Bypass-OP ist jedoch, dass ein ausreichender Blutfluss in die nachfolgenden Körperregionen gewährleistet ist.

Ursachen

• Nikotinabusus
• Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Gicht
• Hypothyreose
• Adipositas
• Bewegungsmangel

Material

Bei einem Bypass am Herz bzw. Bein wird meist Material der Vena saphena bevorzugt (Venenbypass), da Kunststoff-Bypässe meist postoperativ thrombosieren. Bei größeren Gefäßen, wie der Aorta, ist das Verschlussrisiko weniger groß, so dass man dort Kunststoffprothesen implantieren kann. Die extraanatomischen Bypässe sind immer aus Kunststoff, da diese den mechanischen Belastungen unter der Haut besser standhalten als ein Bypass aus Venen-Material.

Arterieller Bypass

In der Regel wird die linke Brustwandarterie wegen der räumlichen Nähe zur Versorgung des Ramus interventrikularis anterior verwendet. Vorteil ist zum einem, dass der Gefäßabgang erhalten bleibt und so nur eine Seite des Bypasses anastomisiert werden muss, zum anderen die längere Lebensdauer dieses Bypasses. Ursache für die längere Lebensdauer ist neben dem natürlichen Abgang des Gefäßes (nur eine Anastomose) auch die Unterschiede in der Wandbeschaffenheit von Arterien und Venen.

In seltenereren Fällen, häufig bei Zweitoperationen, wird eine der beiden die Hand versorgenden Arterien (Arteria radialis) verwendet. Ob dieser länger als ein Venenbypass hält, ist jedoch nicht bewiesen.

Bypassarten

• Profundaplastik - Arteriotomie: Schnitteeröffnung der Arterien
• P1-Bypass - fermoropoplitealer Bypass
• P2-Bypass - femororocruraler Bypass diaphysiär
• P3-Bypass - Femorocruraler Bypass malleolär
• aortokoronarer - zwischen Aortenwurzel u. Koronararterie
• femoropoplitealer - Arteria femoralis u. A. poplitea Venenbypass:
• In-situ-Bypass - autologer Venenbypass (als Beispiel die Vena saphena magna) bleibt im ursprünglichen anatomischen Bett liegen - Zersprengung der Venenklappen durch Valvulotom
• Umkehrbypass - Die V. saphena magna wird in umgekehrter Position als Bypass eingesetzt
• portokavaler oder splenorenaler - zwischen Pfortader und unterer Hohlvene bzw. zwischen der Vena lienalis u. Vena renalis
• Darm-Bypässe :
  • Bei chronischen Durchblutungsstörungen, durch arteriosklerotische Gefäße, entsteht durch die Einengung der Gefäß das Krankheitsbild der Angina abdominalis. Daher klagen die Patient nach dem Essen meist über Bauchschmerzen, weil der Darm zur Verdauung vermehrt Blut und Sauerstoff benötigt. Daraus folgt meist eine Essensvermeidung des Patient

• Extrakorporaler Kreislauf
  • Längere OPs am Herzen sind nur möglich, wenn der Kreislauf durch eine außerhalb des Körpers befindliche, maschinelle Pumpe aufrechterhalten wird. Diese Geräte bezeichnet man als Herz-Lungen-Maschine (HLM) und entsprechen einem kardiopulmonalen Bypass

• Aortokoronarer Bypass:
  • Der Bypass beginnt am Stamm der Aorta, wo er eingenäht wird. Das periphere Ende wird distal der Stenose mit der Koronararterie anastomosiert (Verbindung zweier Hohlorgane).

• Mammaria-Bypass:
  • Die Arteria thoracica interna ist ein Ast der Schlüsselbeinarterie. Diese wird distal abgetrennt und hinter der Engstelle der Koronararterie neu eingepflanzt.

Symptome für alle Bypässe

• Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit)
• geschwächter bzw. fehlender Leistenpuls durch Beckenarterienverschluss
• Ruheschmerz
• Nekrosen oder Ulzera
• wie bei der Angina pectoris
• Belastungsabhängiges Abblassen der Extremitäten
• Parästhesien (Fehlempfindungen)
• Die 6 englischen P´s :
  1. Pain - stärkste Schmerzen
  2. Paleness - Blässe des betroffenen Körperteils
  3. Paraesthesia - Gefühlsstörungen
  4. Pulslessness - Pulslosigkeit der Extremitäten
  5. Paralysis - Bewegungseinschränkungen
  6. Prostration - Schock

Spezielle Symptome der unteren Extremitäten

Man kann die Symptome auch in vier Stadien einteilen:

• Stadium I: Pulse des A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior sind nicht tastbar
• Stadium II: auftreten von Schmerzen beim Gehen, Beschwerdefrei in Ruhe, zunehmende Verkürzung der Gehstrecke
• Stadium III: Ruheschmerz, besonders Nachts
• Stadium IV: Auftreten von blauschwarzen Nekrosen an den Zehenkuppen

Diagnostik

• Blutentnahme mit folgenden gewünschten Laborwerten:
  • BB
  • E´lyte
  • Harnsäure
  • Kreatinin
  • Blutfette
  • Gerinnung (Quick/PTT)
  • BZ
  • GOT
  • GPT
  • Gamma-GT
  • CRP
  • siehe hierzu Verlag: Urban&Fischer: "Pflege heute - Laborwerte"
• Doppler - Ultraschall
• Angiographie
• Röntgenkontrastmittel
• Sonographie
• Phlebographie bei venöser Grunderkrankung

Therapie

Wenn die Krankheit noch nicht altzuweit fortgeschritten ist, können die auslösenden Faktoren alleine durch Änderungen der täglichen Gewohnheiten behoben werden. Mit Medikamenten kann auf folgende Arten geholfen werden:

• Zur Unterstützung können die nicht erkrankten Gefäße weitgestellt werden, damit das Blut besser an die unterversorgten Gebieten gelangen
  • Der Blutdruck kann gesenkt werden, damit das Herz insgesamt entlastet wird
  • Eine Thromboseprophylaxe kann das Bilden von neuen Blutgerinnseln verhindern, z.B.: tägl. 3x 5000 IE s.c oder 2x 7500 IE s.c. Heparin, Antithrombosestrümpfe(falls indiziert), Bewegung
  • Erhöhte Blutfettwerte können durch Medikamente gesenkt werden Sollte die Krankheit jedoch zu weit fortgeschritten sein, kann man mit Hilfe eines Ballonkatheters die verengte Stelle weiten. Mit Hilfe eines "Metallgitters" (Stent), wird versucht die Stelle offen zuhalten. Wenn der Großteile der Arterien in der Region betroffen sind ist die Anlage von Überbrückungen (Bypasses) die beste Möglichkeit, dauerhaft Blut in die unterversorgten Regionen zu bringen. Hierzu verwendet man meist körpereigene Blutgefäße aus der Unterschenkelvene (Vena saphena magna) oder der inneren Brustwandarterie. Bei Verwendung einer Vene als Überbrückungsgefäß können bis zu sechs oder sieben Gefäße versorgt werden. Auch andere körpereigene Blutgefässe finden für Bypassanlagen Verwendung. Damit man die Adern exakt vernähen kann, wird in der Regel das Herz stillgelegt, was mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine erfolgt. Entspricht der Verlauf des Bypasses in etwa dem stenosierten Gefäßes, so spricht man von einem anatomischen Bypass. Verläuft die Prothese allerdings völlig anders, so handelt es sich um einen extraanatomischen Bypass. Die extraanatomischen Bypässe sind oft einfacher und mit einem geringeren Risiko behaftet, jedoch für die Blutströmung meist ungünstiger.

An der jeweiligen Bezeichnung des Bypasses lässt sich erkennen, von wo der Bypass entspringt und wo dieser endet. Zum Beispiel ein aortobifemoraler Bypass beginnt an der Aorta und endet an beiden Femoralarterien, ein fermoropoplitealer Bypass reicht von der A. femoralis bis zur A. poplitea.

Pflege

Präoperative Pflege

• auf Zimmerbelegung achten (Patienten, die einen Bypass erhalten, dürfen nicht mit einem Patienten mit potentiell infizierten Wunden zusammen in ein Zimmer gelegt werden)
• Nahrungskarenz 6-8 Stunden vor OP
• Darmentleerung, wenn keine Spinalanästhesie
• Rasur:
• bei Extremitäten die komplette Extremität einschließlich der Achsel- bzw. Leisten- und Scharmbehaarung;
• bei abdominellen Eingriffen vom Sternum bis zur Mitte beider Oberschenkel;
• bei Eingriffen im Bereich der Leiste von Nabel bis Oberschenkelmitte

Postoperativ

• Bein- und Fußpuls
• Hautfarbe und -temperatur
• Schmerzen
• Blutdruck
  • bei einem systolischen Wert von über 180mmHg ist die Naht gefährdet
  • bei einem systolischen Wert von unter 100mmHg besteht die Gefahr eines erneuten Venenverschlusses, bedingt durch eine Thrombose, daher engmaschige Kontrolle des Blutdruckes
• Patient zum Gehtraining motivieren, da hierdurch die Weiterentwicklung der Krankheit verzögert wird
• auf Funktionsstörungen und Durchblutungsstörungen achten, bei schwerer arterieller Durchblutungsstörung der Beine, erhalten die Patient keine Antithrombosestrümpfe, und die Beine dürfen auch nicht gewickelt werden, da beides die Durchblutungsstörung noch verstärken würde - bei leichter art. Störung (pAVK Stadium I bzw. II wird Rücksprache mit dem Arzt gehalten
• nach vielen Eingriffen wird postoperativ eine Antikoagulation (medikamentöse Gerinnungshemmung = Thrombose) durchgeführt
• verstärkt auf lokale oder generalisierte Blutungskomplikationen achten
• bei interabdominellen Eingriffen Flüssigkeitsbilanzierung, um eine Störung der Nierenfunktion rechtzeitig zuerkennen
• Patient so früh wie möglich Mobilisieren (meist am 1. oder 2. postoperativen Tag) mit Hilfe der KG´s und nach ärztlicher Anordnung
• Redon-Drainagen werden vom Arzt am 2. Oder 3. postoperativen Tag entfernt, Hautfäden am Hals am 7. Tag, im abdominellen Bereich oder der Leiste nach dem 10. Tag, Fäden an der Extremitäten nach dem 10-12 Tag

Lagerung

• nach OP am arteriellen System werden die betroffenen Extr. flach oder besser noch leicht tief gelagert (eine zu starke Tieflagerung würde die Durchblutung verschlechtern, da sie die Entstehung eines Wundödems fördert)
• Gefäße dürfen nicht abgeknickt sein - bei Abdomen bedeutet dies eine leichte Oberkörperhochlagerung (30Grad), bei Beinen - Beugung max. 30 Grad (damit die Spannung der Naht nicht zu hoch ist)
• Druck auf das OP-Gebiet ist zu vermeiden
• Bei OP´s am venösen System werden die Extr. leicht hoch gelagert - die Patient werden noch am OP-Tag mobilisiert - längeres Stehen und Sitzen sollte jedoch vermieden werden
• Wegen der Gefahr der Thrombose keine Mobilisation ohne Venenkompresse!

• Blutfettwerte durch fettarme Kost senken
• Über die Risiken des Nikotinkonsums aufmerksam machen
• Ausschaltung der Risikofaktoren
• Reduzierung des Übergewichtes
• Unterstützung bei der Körperpflege
• Obstipationsprophylaxe:
  • Ballaststoffreiche Kost, z.B.:
    • Vollkornprodukte,
    • Gemüse
  • Eß- und Trinkgewohnheiten ändern:
    • ausreichend Flüssigkeit,
    • richtige kauen,
    • regelmäßig Essen
  • bei Darm-Bypässen ist darauf zu achten, das der Patient mehrere kleine Mahlzeiten zu sich nimmt, da hier durch weniger Sauerstoff benötigt wird und daher die Beschwerden nach dem Essen geringer werden.
• Körperliche Betätigung, Mobilisation
• Evtl. Bauchmassagen, tiefe Bauchatmung
• Pflanzliche Mittel (z.B.: Leinsamen) essen, dabei für genügende Flüssigkeitszufuhr sorgen (Quellmittel)