Pflegebericht

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Krankenschwester beim Erstellen des Pflegeberichts

Bei einem Pflegebericht handelt sich um eine frei formulierte Beobachtungs- und Situationsbeschreibung, die den Verlauf der Pflege nachvollziehbar darstellt. Hier wird das Befinden des Pflegeempfängers beschrieben, wie pflegerische Maßnahmen gewirkt haben oder aus welchen Gründen bestimmte (geplante) Maßnahmen unterblieben sind. Der Pflegebericht ist als Teil des Pflegeprozesses der Schritt hin zur Erfolgskontrolle, und wegen seiner schriftlichen Form Teil der Pflegedokumentation.

Qualitätsmerkmale des Pflegeberichts laut MDS

In seinen Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege beschreibt der Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) als Ziel des Pflegeberichts

"aktuell auftretende Probleme, deren Verlaufsbeschreibung sowie die Beschreibung des Befindens des Pflegebedürftigen zu erfassen." Tägliche Eintragungen im Pflegebericht sind in der Regel nicht nötig, "sofern keine Besonderheiten zu verzeichnen sind. Die Dokumentation der erbrachten Pflege erfolgt auf dem Durchführungsnachweis."

Es müssen daher im Pflegebericht keine Eintragungen vorgenommen werden, wenn die Versorgung planmäßig erfolgte und dies an anderer Stelle nachweisbar dokumentiert ist. Allgemeine Floskeln wie "Keine Besonderheiten", "Keine Auffälligkeiten" oder "Versorgt nach Plan" sind überflüssig und machen den Bericht zudem unübersichtlich. Ein Eintrag wie "Bewohner geht es gut" sollte eine Aussage darüber enthalten, woran die Pflegekraft dies erkannt hat. So kann der Eintrag zum Beispiel die wörtliche Rede des Bewohners aufnehmen: "Bewohner äußerte, dass er sich wohl fühlt."

Anforderungen

Folgende Anforderungen gelten für Eintragungen in den Pflegebericht:

• Formal:

leserlich

übersichtlich

Datum, Schicht- bzw. genaue Uhrzeit und Handzeichen/Signatur werden vermerkt. Ob für die Dienste eine jeweils unterschiedliche Farbmarkierung benutzt wird, ist in den Einrichtungen verschieden (zum Beispiel wenn Eintragungen vom Nachtdienst prinzipiell in Rot vorgenommen werden).

• Inhaltlich:

zweckmäßig und praxisrelevant

vollständig (juristisch erforderlich, prüfungsrelevant)

verständlich

weist Kontinuität auf

orientiert am Pflegeprozess

objektiv und sachlich (neutrale Formulierungen, frei von persönlichen Emotionen)

Pflegebericht als Element der Pflegeprozess-Darstellung

Die Aussagen des Pflegeberichts beziehen sich auf den Ist-Zustand. Er enthält Situationsbeschreibungen, Beobachtungen, Zusammenfassungen von Gesprächen, wörtliche Aussagen und Hinweise auf Informationen, die ausführlicher auf anderen Seiten der Pflegedokumentation dargestellt werden (zum Beispiel Wunddokumentation). Nur in Einrichtungen, deren Dokumentationssystem keine zusätzlichen Formulare für Pflegeplanung und Leistungsnachweise vorsieht, muss der Pflegebericht entsprechende Nachweise enthalten.

Mit dem Pflegebericht lässt sich begründen, warum Pflegemaßnahmen gegebenenfalls von der Planung abweichen, nicht durchgeführt wurden oder warum die Planung geändert wird. Die Pflegemaßnahmen selbst werden im Pflegebericht nicht beschrieben, da zumeist ein separater Einzelleistungsnachweis vorhanden ist. Nur wenn einzelne Maßnahmen eine direkte oder indirekte Wirkung auslösten oder in Bezug auf Dauer, Personalaufwand, Materialverbrauch vom Standard abwichen, werden sie erwähnt.

Beispiel: Die Aussage Herr X wurde geduscht und eingecremt ist im Pflegebericht überflüssig. Dagegen ist die Aussage: Herr X war nach dem Duschen sehr erschöpft. Auf das Eincremen soll auf Wunsch von Herrn X in Zukunft verzichtet werden, da er es als „widerliches Geschmiere“ bezeichnete. In der Folge wird das Eincremen aus der Maßnahmenplanung gestrichen.

Im Rahmen des Pflegeprozesses ist der Pflegebericht wichtig zur Rückkoppelung, ob zur Erreichung der Pflegeziele Fortschritte erzielt wurden. Langfristig wird daran der Erfolg der Pflege messbar (Evaluation, Bewertung). Es geht also nicht nur um die Abrechnung bei der Versicherung - allerdings ist dabei der Leistungsnachweis ein wichtiger rechtlicher und ökonomischer Aspekt. Das tägliche Abzeichnen auf dem Leistungsnachweis für die Pflegekasse (nach dem PflegeVG) ist allein aber kein Ersatz für den Bericht über die Pflege, die Fortschritte, Misserfolge und Konsequenzen.

Das Formular

Die zeitliche Reihenfolge der Eintragungen ist eindeutig festzulegen. Deshalb sollte pro Seite nur eine Textspalte vorgesehen werden und die Datums- und Namensangabe genügend Raum haben. Die Abfolge der Seiten muss durch eine gut lesbare Paginierung (Angabe der Seitenzahl) deutlich hervorgehen.

Eintrag von Messwerten

Wenn für Messwerte (wie Blutdruck, Puls, Temperatur, Urinmenge, etc.) eine gesonderte Dokumentation vorgesehen ist, werden sie nicht in den Pflegebericht eingetragen. Gibt es kein solches Überwachungsblatt, hat sich eine zusätzliche Spalte neben den Berichten bewährt, in die regelmäßig zu wiederholende Messergebnisse eingetragen werden können. Sie fallen sofort ins Auge und ihr Verlauf in der zeitlichen Abfolge kann mit anderen Ereignissen leicht in Verbindung gesetzt werden. Die Entscheidung für ein separates Blatt zur Erfassung solcher Messwerte kann von der Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst im Haus abhängen.

Sonstiges

Folgende Manipulationen der Dokumentation gelten als Urkundenfälschung und müssen daher unterbleiben:

• die Verwendung von Tipp-Ex® oder Überkleben, um Eintragungen zu überdecken
• Schreiben mit Bleistift
• ausradieren
• Leerzeilen
• Eintragungen durch Überschreiben oder mehrfaches Durchstreichen unleserlich machen

Korrekturen müssen so vorgenommen werden, dass das Original noch leserlich bleibt. Der Nach- oder Neueintrag muss durch Datum und Handzeichen klar als solcher gezeichnet sein. Die Dokumentation in Pflegeplanung und Pflegebericht muss "dokumentenecht" erfolgen, das heißt mit Tinte/Kugelschreiber verfasst werden oder im PC-System als Ausdruck bzw. über die Zugangsberechtigung eindeutig erfolgen.

Die Fokussierte Pflegeberichterstattung in Belgien

In Belgien wird die Fokussierte Pflegeberichterstattung diskutiert

Seit einigen Jahren fällt in Fachkreisen der belgischen Krankenpflege immer wieder der Begriff „transmissions ciblées“ auf, der für eine zielgerichtete/fokussierte Pflegeberichterstattung im Zusammenhang mit dem Verlaufsbericht in der Patientenakte steht. Grund auch für die Pflegeverantwortlichen der hiesigen Krankenhäuser, sich mit dem Thema zu befassen.

Die Anforderungen an die Pflegeakte sind vielseitig. Ein Schwachpunkt bleibt vielfach die Verlaufsberichterstattung, die im hiesigen Sprachgebrauch häufig unter dem Begriff „Beobachtungen“ fallen und in der deutschsprachigen Fachliteratur als „Pflegebericht“ bezeichnet werden.

Die Methode der „Fokussierten Pflegeberichterstattung“ ist im englischen Sprachraum seit ca. 15 Jahren bekannt und erreicht den französischen Sprachraum seit ca. 5-10 Jahren. In Belgien gibt es einige Krankenpflegeschulen und mehrere Krankenhäuser, die diese Methode anwenden. Vor allem ist bei vielen Pflegedienstleitungen der Krankenhäuser großes Interesse zu spüren, sich mit der Methode zu befassen, da neue Herausforderungen in Zusammenhang mit dem RIM 2/ PA-MKD und neue föderale Normen bezüglich der Krankenpflegeakte „strukturierte“ Verlaufsberichte verlangen.

Vorausüberlegungen im Rahmen der KPVDB haben schnell zu der Einsicht geführt, dass es nur Sinn macht, eine solche Methode in den Einrichtungen zu übernehmen, wenn sowohl die Ausbilder als auch die Praxisstellen gemeinsam diese Methode übernehmen.

Somit haben die Autonome Hochschule in der D.G.- Fachbereich Gesundheits- und Krankenpflegewissenschaften und die KPVDB nach Referenten gesucht, die den hiesigen Verantwortlichen die Methode näher bringen können. Eine Weiterbildung dazu fand am 09.03.2006 in der Autonomen Hochschule in der D.G.- Fachbereich Gesundheits- und Krankenpflegewissenschaften statt.

Zum Konzept der „Fokussierten Pflegeberichterstattung“: Zentrales Kommunikationsmittel für die verschiedenen Disziplinen ist die Pflegeakte, die als Dokument und Instrument der Pflegequalitätssicherung folgende Anforderungen erfüllen muss:

• Sie muss alle Etappen des Pflegeprozesses widerspiegeln.
• Sie muss einen vollständigen, kurzen und treffenden und aktualisierten Zustand des Patienten beinhalten, mit möglichst wenig Wiederholung und Doppelbeschreibung.
• Alle Beobachtungen des Pflegeteams müssen enthalten sein, sowie medizinischen Behandlung und realisierte Pflegemaßnahmen, einschließlich der dadurch erzielten Resultate.
• Die Pflegeakte muss es ermöglichen, die verschiedenen Informationen schnell und leicht zu finden. Sie muss integriert sein, d.h. die Gesamtheit der Elemente sollen die Pflegeakte bilden.

Das Konzept

Das Konzept der „zielgerichteten/fokussierten Pflegeberichterstattung“ betrifft den schriftlichen Verlaufsbericht. Es ist eine Methode, um die „erzählende Berichterstattung“ über den Patienten zu strukturieren, damit die Situation schnell erfasst und die damit zusammenhängenden Interventionen schnell eingeleitet werden können.

Mögliche Vorteile

Vorteile der „zielgerichteten/fokussierten Pflegeberichterstattung“: Vorteile in der doch sehr professionellen Methode:

• Stärkung der Fachsprache
• Verbesserung der Überlegungen
• präzisere, kürzere und treffendere Beschreibung der Pflegesituationen
• schneller und klarer Überblick über den Verlauf
• die Pflegekontinuität ist gewährleistet, was die Pflegequalität verbessert
• Koordinierung der Aktivitäten
• Zeitgewinn
• Sicherheit
• Anerkennung der Rolle der Krankenpflege
• Erleichtert die Einführung der Pflegediagnosen

Mögliche Schwierigkeiten

Schwierigkeiten, die seitens der Krankenpflege bei der Anwendung des Konzeptes auftreten können:

• Es fällt schwer, den richtige Fokus zu identifizieren.
• Die Überlegungsweise im Regelkreis des Pflegeprozesses einschließlich der Pflegediagnosen fällt manchen noch schwer.
• Die Pflegefachpersonen sind noch zuwenig sensibilisiert für die autonome Rolle der Krankenpflege und halten solche Zielsetzungen nicht im Verlaufsbericht fest.
• Schwierigkeiten zu ordnen, welche Informationen wo in der Pflegeakte festgehalten werden müssen (Diagramme, Pflegepläne, Verlaufsbericht,etc.).

Neben den theoretischen Grundlagen bedarf es auch der Umsetzung folgender zwei Voraussetzungen:

1. Die Pflegefachperson hat Zugang zu allen pflegerelevanten Informationen.
2. Die Pflegefachperson kennt die Verantwortung, die sich aus ihrer autonomen Rolle und aus der Rolle der Zusammenarbeit mit dem Arzt ergibt.

Schlussfolgerung: Die „zielgerichteten Pflegeberichterstattung“ kann nur ihren wirklichen Sinn finden, wenn die Professionellen auch den Wunsch haben, wirklich die Betreuung des Patienten zu übernehmen, und ihre Rolle nicht nur darauf begrenzen, allein pathologische Zustände beeinflussen zu wollen.

Praktischen Anwendung im Krankenhaus

In Frankreich wird diese Art des Verlaufsberichtes seit mehreren Jahren sehr gefördert und gefordert. In der Wallonie (Belgien) kommen immer mehr Krankenhäuser zur Einführung dieser Methode. Die beiden großen Krankenhäuser von Lüttich, das Universitätskrankenhaus Sart-Tillman und das Regional-Krankenhaus Citadelle, arbeiten teilweise mit der Methode, und verfolgen das Ziel, diese in allen Abteilungen einzuführen.

Konzeptionelle Veränderungen in Deutschland

Mit dem 2013 entwickelten Entbürokratisierungs-Projekt wird die Rolle des Pflegeberichts ähnlich wie die Fokussierte Pflegeberichterstattung betrachtet. Unter dem Stichwort Person-zentrierte Pflege soll sich die gesamte Pflegedokumentation in Form der Strukturierten Informationssammlung auf einzelne Themenfelder beschränken, die sich individuell auf den einzelnen Pflegeempfänger beziehen.

Literatur

• D. Flumeri, K. Hochuli, M. Hunziker, E. Huwiler, Ch. Kodlinsky: Pflegedokumentationen entsprechen nicht den Anforderungen. 1997
• B. Budnik: Pflegeplanung leicht gemacht. Elsevier, Urban & Fischer, München 2009 ISBN 978-3-437-26953-0