Pneumothorax

Definition

Eintritt von Luft in den Pleuraspalt, durch Verletzung der Pleura.

Ursache

• Innerer (= geschlossener Pneumothorax)
  

- Trauma: dislozierte Rippenfraktur, Sternumfraktur, Claviculafraktur
- Idiopathisch: "Spontanpneumothorax", durch z.B. Anheben schwerer Lasten

• Äußerer (= offener Pneumothorax)
  

- Iatrogen: Pleurapunktion, ZVK Anlage, Beatmungsfolge (zu hohes AZV)
- Trauma: Stich- / Schussverletzung, Pfählungsverletzung

Symptome

• zunehmende bis hochgradige Atemnot
• atemabhängige Schmerzen
• Hustenreiz
• asymmetrische Atembewegung
• Beim Spontanpneumothorax wird der Zeitpunkt des Entstehens als plötzliches Schmerzereignis beschrieben.
• Evtl. Hautemphysem dadurch, dass Luft von der Pleuraverletzung aus in das Unterhautfettgewebe gelangt.
• Tachypnoe

Pathogenese

Durch Lufteintritt kommt es zum Verlust des Unterdrucks (des negativen intrapleuralen Drucks) im Pleuraraum. Dies führt zum partiellen oder totalen Kollaps des betroffenen Lungenflügels infolge seiner eigenen Elastizität. Das bedeutet, die zusammengeschrumpfte Lunge wird nur noch minimal belüftet und minimal durchblutet. So ist sie für den Gasaustausch nahezu funktionslos.

Man unterscheidet zwischen

• innerem ( = geschlossenem) Pneumothorax: Innerer Pneumothorax bei nicht penetrierenden Brustverletzungen: So ist es z.B. bei Rippenbrüchen möglich, dass Fragmente die Pleurablätter durchspießen und das Lungenparenchym verletzen. Dadurch strömt die Luft aus den Atemwegen in die Pleurahöhle, was den Lungenflügelkollaps zur Folge hat. Ein ähnlicher Mechanismus zeigt sich bei Punktionen der V. subclavia. Durch ungewollte Verletzung der Lungenspitze wird eine Verbindung zwischen den Atemwegen und der Pleurahöhle geschaffen.
• äußerem ( = offenem) Pneumothorax: Bei der Inspiration wird Luft von außen in die Pleurahöhle gesaugt, wobei Atemluft aus dem kollabierten Lungenflügel über die Trachealbifurkation in den gesunden Lungenflügel gezogen wird. Bei der Exspiration entweicht Luft aus der verletzten Pleurahöhle nach außen, wodurch sich der kollabierte Lungenflügel etwas ausdehnt. Dabei pendelt wiederum die Luft aus dem gesunden Lungenflügel in den kranken zurück. Dies nennt man Pendelluft, was also bedeutet, dass aufgrund verschiedener Druckverhältnisse ein Luftanteil von einer Lunge in die andere strömt und für die Atmung ineffektiv wird. Außerdem kommt es zum Mediastinalflattern, was bedeutet, dass sich das Herz während der Inspiration zur gesunden Seite, während der Exspiration zur verletzten Seite verlagert.

Komplikationen

• Der Raum für den effektiven Gasaustasuch nimmt drastisch ab
• respiratorische Insuffizienz
• Rechtsherzbelastung steigt, da der Druck in der Lunge zunimmt
• evtl. gestaute Halsvenen

Diagnostik

• Auskultation: fehlendes Atemgeräusch
• Perkussion: hypersonorer Klopfschall, Schachtelton
• Röntgen-Thorax: Lufthaltiger Pneumothorax zeigt sich als schwarze Aufhellung mit fehlender Lungenzeichnung; Mediastinalverschiebung; Weichteilemphysem
• Zyanose
• BGA: zur Einschätzung der respiratorischen Situation

Therapie

• Allgemeinmaßnahmen, Beruhigung, O2-Gabe, atmungsunterstützende Lagerung, etc.
• Beim ausgeprägten Pneumothorax ist es nötig, die Luft zur Wiederentfaltung des betroffenen Lungenflügels aus dem Pleuraraum abzusaugen, wofür eine Thoraxsaugdrainage gelegt wird (z.B. Bülau-Drainage). Der Sog wird solange aufrechterhalten, bis der Lungenflügel wieder voll entfaltet ist.
• Sollte sich die Verbindung zwischen Pleuraspalt und Bronchialsystem nicht spontan schließen, ist ein operativer Verschluss notwendig. (So wird z.B. beim Spontanpneumothorax mittels Endoskopie der ursächliche Lungenbezirk rezessiert und luftdicht verschlossen.)
• Beim rezidivierenden Spontanpneumothorax kann eine Pleurodese (Verklebung der beiden Pleurablätter) indiziert sein.
• Beim nur sehr gering ausgeprägten Pneumothorax (im Rö-Bild darf der luftgefüllte Raum nicht größer als fingerbreit sein) ist eine konservative Behandlung möglich: Beim raschen Verschluss des Pleuralecks wird die Luft innerhalb von Tagen oder Stunden resorbiert. Eine Rö-Aufnahme zur Erfolgskontrolle ist erforderlich.

Sonstiges

• Ein Pneumothorax kann auch erst 2 bis 3 Stunden nach einer Pleurapunktion oder einer Fehlpunktion der V. subclavia auftreten. Das heißt, besondere Beobachtung und Röntgen-Kontrolle sind erforderlich.