Hepatitis

Die Hepatitis ist eine Entzündung des Lebergewebes, häufig verursacht durch Hepatitis-Viren. Je nach Ausmaß der Lebergewebsschädigung kann es in der Folge zur Leberzirrhose kommen, bei der die vielfältigen Organfunktionen nach und nach ausfallen.

Formen

• Akute Hepatitis

Virushepatitis:

- HAV (Hepatitis-A-Virus)

- HBV

- HCV (Non-A/Non-B)

- HDV

- HEV

wahrscheinlich existieren noch weitere Hepatitis-Viren, die aber noch nicht eindeutig nachgewiesen werden können

akute Autoimmunhepatitis

akute Wilson-Krankheit

Medikamentenhepatitis

• Chronische Hepatitis

chronische Virushepatitis

chronische Autoimmunhepatitis

Hereditäre Hämochromatose

chronische Wilson-Krankheit

(alkoholische) Fettleberhepatitis

Akute Virus-Hepatitis

Bei einem Krankheitsverdacht, einer Erkrankung und bei einem Tod an einer akuten Virushepatitis besteht eine namentliche Meldepflicht (§ 7 Abs. 1 Nr. 19 - 23 Infektionsschutzgesetz, IfSG). Eine namentliche Meldung ist außerdem bei einem direkten oder indirekten Nachweis des Hepatitis A-, B-, C-, D- oder E-Virus zu erstatten (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Buchtstabe e IfSG)). Zur Meldung der Erkrankung ist der feststellende Arzt und der leitende Arzt der Einrichtung, bei einem Virusnachweis der Laborleiter verpflichtet.

Symptome

Die Symptome der verschiedenen Virus-Hepatitiden unterscheiden sich nicht, allerdings kann v.a. die Hepatitis A unbemerkt (asymptomatisch) verlaufen, was die Übertragung der Infektion auf andere Personen begünstigt.

Anfangs (Tage bis ca. 3 Wochen) treten auf:

• Appetitlosigkeit
• Übelkeit
• erhöhte Temperatur (subfebril)
• Juckreiz
• Druckschmerz im rechten Oberbauch
• Gelenkschmerzen

nach 4 Wochen:

• Ikterus (Ausnahme: bei HCV ist ein anikterischer Verlauf häufig)
• dunkler Urin
• entfärbter Stuhl
• Lebervergrößerung und Milzvergrößerung

Diagnostik

• Virusnachweis im Stuhl (bei Hepatitis A) (direkter Nachweis)
• Antikörpernachweis (indirekter N.)
• Nachweis viraler DNA (indirekter N.)
• stark erhöhte Transaminasen und Eisen im Serum; Ferritin, GGT, AP, Bilirubin erhöht; Urobilinogen im Harn; Leukopenie; *bei Leberfunktionstest auffallende Gerinnungsstörungen

Komplikationen

• Chronifizierung
• Leberzirrhose
• Leberzellkarzinom
• akutes Leberversagen, was ohne Leber-Transplantation zum Leber-Koma und zum Tode führt

Therapie

• Verhaltensmaßregeln mitteilen, um Infektionswege zu unterbinden
• körperliche Schonung
• strenge Bettruhe nur bei schwerem Verlauf
• lokale Wärmeanwendung
• Desinfektion infektiöser Ausscheidungen
• symptomatische Behandlung von Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen, dabei müssen hepatotoxische Medikamente vermieden werden

Prophylaxe

• aktive Immunisierung ist für Hepatitis A und B möglich (empfohlen u.a. für beruflich disponierte Personen wie Pflegepersonal, Laborpersonal, Ärzte, Bestatter; ausserdem vor Reisen in Ländern mit niedrigem Hygiene-Standard)
• persönliche Hygiene (Händewaschen nach Toilettengang, hygienische Händedesinfektion)
• schützende Maßnahmen bei Kontakt mit Blut(-produkten) und anderen Sekreten/Ausscheidungen (z.B.Tragen von Einmal-Handschuhen, Benutzen von Entsorgungsboxen für gebrauchte Kanülen)
• schützende Maßnahmen bei Sexualkontakten (Kondome)

Hepatitis A

Die Hepatitis A (Hepatitis epidemica / HAV) ist endemisch weltweit verbreitet (mit Häufung im Mittelmeerraum, Orient, Südamerika und Afrika) und gehört zu den typischen Reisekrankheiten. Sie wird auf fäkal-oralem Weg übertragen. Die Erreger sind Genotypen der Virusfamilie Picornaviridae und vom Genus Hepatovirus. Diese besitzen ein einzelsträngiges (+)-RNA-Genom und sind unbehüllt. Die Inkubationszeit beträgt etwa 1 - 6 Wochen. Das Virus wird vor allem fäkal-oral durch Schmierinfektion übertragen, der Stuhl ist schon ca. 1 Woche vor Ausbruch der Symptome infektiös. Ein hoher Prozentsatz der Infektionen verläuft subklinisch und ohne Ikterus. In Deutschland ist der Spätsommer die Zeit des häufigsten Auftretens (nach der Hauptreisezeit).

Eine aktive Impfung wird mit Hepatitis-A-Vakzine durchgeführt. Dieser Impfstoff enthält inaktivierte HAV, nach Wiederholung besteht ein Impfschutz für 10 Jahre.

Hepatitis B

Die Hepatitis B (Serumhepatitis, Inokulationshepatitis, HBV) ist ebenfalls weltweit verbreitet. Sie wird parenteral durch Kontakt eines empfänglichen Organismus mit virushaltigem Blut oder Blutabkömmlingen eines Trägers des Hepatitis-B-Virus übertragen (verunreinigte Bluttransfusionen, Injektionen; kontaminiertes ärztliches, zahnärztliches und kosmetisches Gerät). Die Erreger sind Genotypen der Virusfamilie Hepadnaviridae und vom Genus Orthohepadnavirus. Diese besitzen ein doppelsträngiges DNA-Genom und sind behüllt.

Ein Risiko besteht beim Fixen, Tätowieren, Ohrlochstechen für Ohrringe, Piercing, Akupunktur, dort ist auf höchste Sauberkeit zu achten, empfehlenswert sind Einwegmaterialien oder akkurate Desinfektion wiederverwendbarer Bestecke/Nadeln.

Das Hepatitis-B-Virus kann auch sexuell durch Speichel, Sperma, Vaginalsekret, Menstrualblut oder seröse Exsudate übertragen werden. Auch perinatale Übertragung (von der Mutter auf das Ungeborene bzw. Neugeborene) ist möglich, bei fast allen dadurch erkrankten Kinder wird die Hepatitis chronisch.

Weiterhin sind Infektionen durch Arthropoden (Gliederfüsser) und über geringfügige Hautverletzungen durch Kratzer beschrieben. Entsprechend dieser Übertragungsweise hat die Hepatitis-B keinen Alters- oder Jahreszeitengipfel. Das HB-Virus gilt als erheblich virulenter im Vergleich zu HIV.

Ein Zusammenhang zwischen einer HBV-Infektion und dem Auftreten von Leberkrebs (primäres Leberzellkarzinom) wird vermutet.

Die aktive Immunisierung wird mit HBV-Vakzine vorgenommen, einem gentechnisch hergestellten Impfstoff, der das nichtinfektiöse Hüllprotein des HBV enthält. Bei Verdacht auf aktuelle Ansteckung (z.B. Nadelstichverletzung) wird auch passiv geimpft, da die aktive Impfung einen längeren Vorlauf und wiederholte Impfungen braucht, um wirken zu können.

Hepatitis C oder Hepatitis Non-A / Non-B

Diese Virushepatitis ist v.a. verbreitet in Süd-Europa und Südost-Asien. Man kann folgende Übertragungswege unterscheiden:

• Fäkal-orale Übertragung:

Ihr Erreger ist bisher noch nicht identifiziert. Die Erreger werden während der akute Phase der Erkrankung im Stuhl ausgeschieden.

• Parenterale Übertragung:

Das Hepatitis-C-Virus verursacht die häufigste Form der Posttransfusionshepatitis (etwa 80 - 90% aller Fälle). Die Erreger sind Genotypen der Virusfamilie Flaviviridae und vom Genus Hepacivirus. Diese besitzen ein einzelsträngiges (+)-RNA-Genom und sind behüllt. Der Verlauf ist meist milder als bei Hepatitis B. Bei bis zu 30-50% Übergang in chronische Hepatitis. Ein Zusammenhang zwischen einer HCV-Infektion und dem Auftreten von Karzinomen wird vermutet.

• Sexuelle Übertragung

Der Antikörper-Nachweis erfolgt oft erst Monate nach der Infektion. Therapeutisch wird Peginterferon eingesetzt. Eine Immunisierung ist nicht möglich wegen der hohen Mutationsrate des Virus.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D-Virus ist für seine Vermehrung auf das Hepatitis-B-Virus angewiesen. Daher tritt eine HDV-Infektion nur in Verbindung mit einer akuten oder chronischen HBV-Infektion auf. Inkubationszeit und Infektionsweg sind die gleichen wie bei Hepatitis-B. Bei einer gleichzeitig verlaufenden Infektion mit Hepatitis B und D kommt es in 2-4% der Fälle zu einer fulminant verlaufenden Hepatitis mit Leberversagen. Die Infektion eines HbsAg-positiven Trägers mit Hepatitis D führt in 90% der Fälle zu einer chronischen Hepatitis mit der möglichen Folge einer Leberzirrhose.

Hepatitis E

Die Erkrankung mit Hepatitis E (HEV), die fast auschließlich außerhalb Europas vorkommt, ähnelt in ihrer Inkubationszeit der Hepatitis A. Der Erreger wird ebenfalls auf fäkal-oralem Weg übertragen. Wie die Hepatitis A heilt die Hepatitis E in 90% der Fälle folgenlos aus. Einzige Ausnahmesitiuation stellt eine Schwangerschaft dar. Hier kommt es in 20% der Hepatitis E Fälle zu fulminanten Verläufen, die häufig tödlich enden.

Medikamentenhepatitis

Einige Medikamente können toxisch auf die Leber wirken, meistens durch Überdosierung (z.B. Paracetamol oder das Tuberkulosemittel Isoniazid) oder aufgrund ihrer giftigen Zusammensetzung wie der Knollenblätterpilz oder die Droge Ecstasy. Dabei kann der Verlauf recht rasant (innerhalb von 2-3 Tagen) bis zum Leber-Koma gehen. Auch durch Arzneiwirkstoffe ausgelöste allergische oder angeborene Überempfindlichkeits-Reaktionen können die Leber schädigen (z.B. Amitriptylin, Diclofenac, Doxepin, Halothan, Rifampicin, Vitamin A).

Chronische Hepatitis

(chronische Leberentzündung)

Als chronische Hepatitis bezeichnet man eine länger als sechs Monate bestehende Entzündung der Leber mit zwei prognostisch unterschiedlichen Formen, der chronisch-persistierenden Hepatitis (CPH) und der chronisch-aggressiven Hepatitis (CAH).

• Bei der chronisch-persistierenden Hepatitis bleiben die entzündlichen und fibrosierenden Veränderungen auf die Periportalfelder beschränkt, die normale Läppchenstruktur der Leber bleibt aber bestehen.
• Dagegen greift die chronisch-aggessive Hepatitis auf die Leberläppchen über und führt zum Leberzellverlust (Mottenfraßnekrosen) sowie zu einer zunehmenden Fibrosierung und Funktionseinschränkung der Leber.

Diese morphologische Einteilung wird zunehmend abgelöst von einer ursachenorientierten Klassifikation, die ergänzt wird von einer klinschen Stadieneinteilung, eine Einstufung des Pathologen über die entzündliche Aktivität der Erkrankung und den bindegewebigen Umbau. Folgende Ursachenkomplexe können unterschieden werden:

Virusbedingte chronische Hepatitis

infolge einer Hepatitis-B, -C oder -D-Infektion.

Autoimmunhepatitis

Die meist schleichend beginnende Autoimmunhepatitis betrifft häufig junge Frauen. Sie tritt gehäuft auf bei bestimmten HLA-Typen, weitere Organe können betroffen sein(z.B. autoimmun bedingte Schilddrüsenentzündung).

Exogen-toxische chronische Hepatitis

durch Alkohol, Arzneimittel oder Chemikalien

Stoffwechselkrankheiten

die dem klinischen Bild einer chronischen Hepatitis entsprechen können. Hier sind bei Erwachsenen besonders der Morbus Wilson und der Antitrypsinmangel zu nennen.

Die Primär biliäre Zirrhose (PBC) und die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) zählen zwar nicht zu den chronischen Heptatitiden im engeren Sinne, können aber diesen klinisch sehr ähnlich sein.

Symptome

Die chronische Hepatitis bereitet den Betroffenen vor allem uncharakterische Beschwerden wie z.B. Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit sowie Druck- und Völlegefühl im Oberbauch. In fortgeschrittenen Stadien treten die typischen Leberhautzeichen (Spider naevi, Palmarerythem) und Symptome der Portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck) auf. Im entzündlichen Schub kann der Betroffene ikterisch sein (Gelbfärbung der Haut). Bei der Autoimmunhepatitis sind die Beschwerden am stärksten und fast immer tritt ein Ikterus auf. Oft ist die Leber verhärtet und vergrößert.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose wird durch eine lang andauernde Erhöhung der Transaminasen und positive Hepatitisserologie bei infektiöser Ursache bzw. positive Autoimmunantikörper bei Autoimmunhepatitis, primär biliärer Zirrhose oder primär sklerosierender Cholangitis gestellt. Vor allem bei der Autoimmunhepatitis ist eine deutliche Erhöhung der Gammaglobuline zu beobachten. Stets sollte eine Sonographie des Oberbauchs durchgeführt werden. Zur Diagnosesicherung ist oft eine Leberbiopsie durch Leberpunktion oder im Rahmen einer Laparoskopie erforderlich.

Behandlungsstrategie

Eine chronische, aktive Hepatitis B oder C wird heute mit Interferon behandelt. Kontraindikationen sind z.B. eine fortgeschrittene Leberzirrhose, ein bestehender Alkohol- oder Drogenabusus und AIDS. Zurzeit wird geprüft, ob bei Nicht-Ansprechen auf die Behandlung bei der Hepatitis B eine Therapie mit Nukleosidanaloga oder bei der Hepatitis C eine Kombination von Interferon mit Ribavirin (das mittlerweile für diese Indikation zugelassen ist), die die sonst schlechte Prognose verbessern kann. Zunehmend wird für Patienten im Endstadion auch die Lebertransplantation diskutiert. Glukokortikoide sind in aller Regel kontraindiziert.

Bei der Autoimmunhepatitis scheint eine immunsuppressive Therapie mit Gukokortikoiden und Azathioprin am erfolgversprechendsten. Die immunsupressive Therapie wird über mindestens zwei Jahre durchgeführt, bevor ein Auslassversuch möglich ist.

Leberschädigende Substanzen müssen auf jeden Fall gemieden werden, daher ist absoluter Alkoholverzicht geboten und das Absetzen aller nicht dringend notwendiger Arzneimittel angeraten.

Die Betroffenen sollten sich mäßig körperlich betätigen und auf eine ausgewogene, vitaminreiche Ernähung achten.

Prognose

Bei der chronische Virushepatitis B sprechen ca. 40% der Betroffenen über längere Zeit auf die Behandlung an. Die Prognose für Betroffene mit eine autoimmunbedingten chronischen Hepatitis hat sich durch die immunsuppressive Therapie sehr verbessert (5-Jahres-Überlebensrate etwa 90%).