Expertenstandard Dekubitusprophylaxe

Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist ein Instrument der Qualitätsentwicklung zur Verhinderung von Druckgeschwüren. Er ist der erste Expertenstandard, der im Jahre 2000 für Deutschland vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt wurde. Dieser wurde mittlerweile (2010) überarbeitet und aktualisiert.
In der neuen Fassung fehlt die Empfehlung der Verwendung von Einschätzungsskalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos. Diese Assessmentinstrumente erzielten nach neuen Erkenntnissen in der Praxis keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur systematischen Einschätzung durch erfahrene Pflegefachkräfte. Darüberhinaus wird jetzt in der Präambel darauf hingewiesen, dass das Ziel der Dekubitusverhinderung nicht bei allen Patienten erreichbar ist.

Der Expertenstandard war zunächst vorwiegend für die Pflege in Krankenhäusern gedacht. Gegenstand sind die Möglichkeiten innerhalb der Struktur und des Pflegeprozesses, der Entstehung eines Dekubitus vorzubeugen, nicht die Pflege bei vorhandenem Dekubitus. Damit ein solcher Standard in die Praxis implementiert (eingeführt) werden kann, ist die genaue Beschäftigung mit dem Inhalt, insbesondere der Kommentierung, unerlässlich. Die Entscheidung, ob und wie ein Expertenstandard eingeführt bzw. umgesetzt wird, ist eine Aufgabe des Pflegemanagements. Pflegende können dies aber stark beeinflussen. Eventuell sollte dafür fachlicher Rat eingeholt werden.

Hintergrund

Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsrisiken hilfe- und pflegebedürftiger Patienten in Kliniken, Pflegeheimen und in der häuslichen Krankenpflege. Er steht im Zusammenhang mit dem damit einhergehenden Mobilitätsverlust. Daher sind die systematische Einschätzung des Dekubitusrisikos und die fachlich durchgeführte Dekubitusprophylaxe, unter besonderer Beachtung der Bewegungsförderung, Druckentlastung und -verteilung, von besonderer Bedeutung.

Ein Dekubitusrisiko muss immer auch im Zusammenhang eines Gesamtgeschehens (Schwere der Erkrankung) betrachtet werden. Dazu gehören: die Vorgeschichte der Erkrankung (langwierige Operationen), Auflagedruck am OP-Tisch, die Dauer einer künstlichen Ernährung und Beatmung, eine länger bestehende schlechte Kreislaufsituation (Katecholamine) während der Phase einer Intensivtherapie/Intensivpflege oder eine palliative Situation. Daher kann ein Dekubitus nicht immer als ein Pflegefehler klassifiziert werden. In vielen Fällen ist er aber vermeidbar.

Form und Inhalt

In der Veröffentlichung zum Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, 1. Aktualisierung 2010 sind neben dem eigentlichen Standard eine Präambel, Kommentare zu den Einzelpunkten, die Literaturstudie, das Auditinstrument und ein Tabellenverzeichnis enthalten. Außerdem wird das methodische Vorgehen beschrieben und es werden die Ergebnisse der Aktualisierung vorgestellt.

Präambel

In der Präambel wird der Begriff Dekubitus definiert (angelehnt an die Definition vom National Pressure Ulcer Advisory Panel und European PUAP), da sich sämtliche Ausführungen immer wieder auf diese Definition beziehen. An dieser Stelle wird darauf hingewiesen, dass sich der Expertenstandard an Pflegefachkräfte in Einrichtungen der institutionalisierten Pflege wendet, (pflegende) Angehörige aber mit einbezieht. Es wird insbsondere an die Pflegefachkräfte appelliert, sich das entsprechende Fachwissen anzueignen. Sie sind für die praktische Umsetzung des Standards verantwortlich. Betriebsleitung und Pflegemanagement werden aufgefordert, dies zu unterstützen, in dem sie die dazu nötigen Materialien und Hilfsmittel bereitstellen.

Zielgruppe sind "Menschen jeder Altersgruppe, die […] ein erhöhtes Risiko für Dekubitus aufweisen." Die Zielsetzung besteht in der Verhinderung von Dekubitus. Hervorgehoben wird die besondere Bedeutung der Bewegungsförderung. Einschränkend wird aber darauf hingewiesen, dass die Umsetzung der Maßnahmen und damit das Ziel unter Umständen nicht erreicht werden kann, wie beispielsweise bei lebensbedrohlichem Zustand oder in der letzten Lebensphase des Patienten oder Bewohners.

Expertenstandard

Der Standard stellt in tabellarischer Form zusammenhängende Struktur-, Prozess- und Ergebnismerkmale nebeneinander. Zusammen bilden sie jeweils eine Kriterienebene, die sich auf bestimmte Voraussetzungen und Methoden der Prophylaxe bezieht. Die einzelnen Merkmale werden in der Kommentierung inhaltlich begründet und ergänzt. Der erste Expertenstandard enthielt insgesamt sieben Kriterienebenen, die aktualisierte Fassung 2010 wurde um eine Kriterienebene gekürzt.

Die Strukturmerkmale (abgekürzt mit S) beziehen sich auf Vorgaben, die größtenteils die Qualifikation der Pflegefachkraft (wie die Kompetenz zur Einschätzung des Dekubitusrisikos) betreffen, sowie solche, die für die Einrichtung gelten.

Merkmale des Pflegeprozesses (abgekürzt mit P) richten sich allein an die Pflegefachkraft. Hier werden die für die Prophylaxe notwendigen Maßnahmen aufgeführt (wie die Einschätzung des Dekubitusrisikos, Bewegungsförderung, druckentlastende und gewebeschonende Lagerungs- und Transfermethoden, Anwendung druckverteilender Hilfsmittel, Information, Anleitung und Beobachtung) sowie die damit zusammenhängenden Aufgaben der Pflegefachkraft.

Die Ergebniskriterien (abgekürzt mit E) werden kurz zusammengefasst, sie stellen die überprüfbaren Merkmale dar (zum Beispiel die Einschätzung der Dekubitusgefährdung, das Vorhandensein eines individuellen Bewegungsplans)

Kommentierung

Die Kommentierung bezieht sich auf sämtliche Struktur-, Prozess- und Ergebnismerkmale. Die insgesamt 19 Kommentare erläutern die Formulierungen des Standards. Verweise auf die entsprechenden Kapitel in der Literaturstudie belegen die getroffenen Aussagen. Eingeräumt wird jedoch, dass für einige Maßnahmen und Hilfsmittel noch keine aussagekräftigen Studien vorliegen.

Kernaussagen

Voraussetzung für die Umsetzung des Expertenstandards ist die Qualifikation der Pflegefachkraft. Sie muss über umfassendes und aktuelles Fachwissen über Dekubitus verfügen. Sie benötigt dazu insbesondere Kenntnisse über Entstehung, Risikofaktoren und die Bedeutung von Druckentlastung durch Bewegungsförderung. Darüber hinaus kennt sie geeignete Hilfsmittel und deren Anwendung. Werden solche Hilfsmittel benötigt, sorgt die Pflegefachkraft für eine schnelle Verfügbarkeit, soweit sie selbst Einfluss darauf hat.

Die Pflegefachkraft kennt Techniken zur haut- und gewebeschonenden Bewegung, Lagerung und Transfer, wendet sie sicher an und kann Pflegehilfskräfte darin anleiten. Zu ihren Aufgaben gehört ebenso die Information, Beratung, Schulung und Anleitung des Patienten/Bewohners und seiner Angehörigen. Sie verfügt über die dazu nötigen Informations- und Schulungsmaterialien. Außerdem ist sie verantwortlich für die Informationsweitergabe der Dekubitusgefährdung an alle, die an der Versorgung des Patienten/Bewohners beteiligt sind.

Die Effektivität der eingeleiteten prophylaktischen Maßnahmen muss von der Pflegefachkraft regelmäßig evaluiert werden.

Beispiele für Standardkriterien der ersten Fassung von 2000

Der nachfolgende Ausschnitt aus den ersten beiden Auflagen des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe (2000 und 2004) ist nicht mehr aktuell. Die aktuelle Version von 2010 kann von der Internetseite des DNQP heruntergeladen werden (s. Weblinks).

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Die Pflegefachkraft…

• (S 1) … verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos.
• (P 1) … beurteilt das Dekubitusrisiko aller Patienten/Betroffenen, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, bei der Aufnahme des Patienten und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes u.a. mit Hilfe der standardisierten Einschätzungsskala, z.B. Braden, Waterlow oder Norton.
• (E 1) Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor.

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Die Pflegefachkraft…

• (S 2) … beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken.
• (P 2) … gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung/ Mobilisierung des Patienten/Betroffenen, z. B. 30° Lagerung, Mikrobewegung, reibungs- und scherkräftearmer Transfer und fördert soweit als möglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen (aktivierende Pflege wird angestrebt).
• (E 2) Ein individueller Bewegungsplan liegt vor.

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Die Pflegefachkraft…

• (S 3a) … verfügt über die Kompetenz, geeignete druckreduzierende Hilfsmittel auszuwählen.
• (S 3b) Druckreduzierende Hilfsmittel (z. B. [[Weichlagerungskissen und -matratzen) sind sofort zugänglich, Spezialbetten (z.B. Luftkissenbetten) innerhalb von 12 Stunden.
• (P 3) … wendet die geeigneten druckreduzierenden Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Betroffenen eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt.
• (E 3) Der Patient/Betroffene befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckreduzierenden Unterlage, druckreduzierende Hilfsmittel werden unverzüglich angewendet.

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Die Pflegefachkraft…

• (S 7) … verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen.
• (P 7) … begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/ Betroffenen in individuell zu bestimmenden Zeitabständen.
• (E 7) Der Patient/Betroffene hat keinen Dekubitus.

Wesentliche Änderungen in der aktualisierten Fassung von 2010

• Die Zielgruppe wird nicht mehr mit Patient/Betroffener zusammengefasst, sondern mit Patient/Bewohner.
• Es wurden Ausnahmesituationen formuliert, in denen die Entstehung von Dekubitus nicht vermieden werden kann.
• Risikoskalen werden nicht mehr explizit empfohlen. Es wird aber nicht von der Nutzung abgeraten, da die Skalen eine Einschätzungshilfe ( zum Beispiel für noch unerfahrene Pflegefachkräfte) sein können.
• Der Begriff Lagerung wurde weitgehend durch Bewegungsförderung ersetzt.
• Pflegerische Maßnahmen zur Bewegungsförderung werden als druckentlastend bezeichnet. Hilfsmittel, die bisher als druckreduzierend galten, werden jetzt als druckverteilend bezeichnet. Die Anwendung von druckverteilenden Hilfsmitteln ist nur als Ergänzung zur druckentlastenden Bewegungsförderung (beziehungsweise Lagerung) zu betrachten.
• Gestrichen wurde die Forderung, bei Feststellung von problematischer Hautbeschaffenheit oder schlechten Ernährungszustandes weitere Interventionen einzuleiten. Trockene oder häufig feuchte Haut (wie z.B. bei Inkontinenz), aber auch Mangelernährung gelten nicht mehr als Risikofaktoren für Dekubitus.
• Die Forderung, geeignete Hilfsmittel innerhalb von zwölf Stunden bereitzustellen, wurde geändert. Da die Hilfsmittelbeschaffung vor allem in der ambulanten Pflege nicht allein von der Pflegefachkraft abhängt, kann eine bestimmte Zeitvorgabe nicht unbedingt erfüllt werden.

Implementierung

Der Standard muss in der jeweiligen Einrichtung vorgestellt werden. Anschließend wird er von einer Arbeitsgruppe bearbeitet und implementiert. Dazu werden schon vorhandene (Assessment-) Instrumente und Unterlagen auf ihre Eignung hin überprüft und gegebenenfalls angepasst. Zu bestimmten Themen (wie zum Beispiel Dekubitusentstehung, Risikofaktoren und Durchführung der systematischen Risikoeinschätzung;) werden Fortbildungs-Veranstaltungen vorbereitet und durchgeführt, um vorhandenes Wissen aufzufrischen und zu aktualisieren.

Evaluierung

Anhand der Ergebniskriterien können Struktur- und Prozessmerkmale überprüft werden. Die Erfolgskontrolle ergibt sich aus der Erhebung patienten- und personalbezogener Daten, beispielsweise mittels entsprechender Fragebögen.

Kritik

Kritisch zu Expertenstandards äußerte sich beispielsweise Adelheid von Stösser, die ihrerseits von Pflegewissenschaftlern für ihre eigene Standardentwicklung (Stösser-Standards) kritisiert wurde.

Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe beschäftigt sich wie die anderen bisher veröffentlichten Expertenstandards mit einem einzelnen Pflegeproblem. Zwar deutet der Standard an, dass der pflegerische Blick auf den Patienten oder Bewohner als ganzen Menschen nicht verloren gehen darf, und dass besondere Umstände ein Abweichen von den Zielvorgaben erlauben. In seiner Darstellung ist der Standard aber körperbetont und mehr problem- als ressourcenorientiert. Den Risikofaktoren werden keine möglichen Ressourcen gegenübergestellt, die psychischen Komponenenten spielen gar keine Rolle. Sicherlich fehlen hierzu aussagekräftige Studien, aber ein möglicher Einfluss des psychischen Zustandes wird gar nicht in Betracht gezogen.

Bestimmte Forderungen des Expertenstandards werden kritisch betrachtet: In evidenzbasierten Standards können nur Methoden und Hilfsmittel empfohlen werden, deren Wirksamkeit durch wissenschaftliche Studien belegt ist. Da solche Nachweise für eine dekubitusprophylaktische Wirkung in vielen Fällen bislang nicht (oder nur ungenügend) erbracht wurden, werden konkrete Methoden und Hilfsmittel in der entsprechenden Kriterienebenen nicht benannt. Nur in der Kommentierung werden vage Andeutungen gemacht, welche Methoden möglicherweise in Frage kommen. Eindeutig identifiziert werden nur die Hilfsmittel, die sich in Untersuchungen als ungeeignet erwiesen haben.

So fordert der Standard zum Beispiel, dass die Pflegefachkraft haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs und Transfertechniken beherrschen muss, und zwar theoretisch und praktisch. Darüberhinaus muss sie diese Fähigkeiten anderen Pflegehilfskräften vermitteln. Als mögliche Beispiele für Bewegungsförderung im Sinne des Standards werden ausschließlich Kinästhetik und das Bobath-Konzept genannt, obwohl es keinen Beleg für die Wirksamkeit dieser Konzepte (in Hinblick auf Dekubitusprophylaxe) gibt.

Die beiden Methoden wurden stattdessen von der Expertenarbeitsgruppe mehrheitlich befürwortet. So werden mit der Einführung des Expertenstandards zeit- und kostenintensive Schulungen aller in der direkten Pflege tätigen Pflegefachkräfte notwendig. Außerdem wird sich die Einrichtung für ein Konzept entscheiden müssen, um nicht den wirtschaftlichen Rahmen zu sprengen. Wird in einem zukünftigen Expertenstandard für ein anderes Konzept gestimmt (oder es gibt bis dahin Nachweise der Wirksamkeit einer Methode), waren die Investitionen unter Umständen völlig "umsonst".

Wie die Dokumente zum Nachweis der geforderten Ergebnisse auszusehen haben, bleibt den Einrichtungen überlassen. Schon vorhandene Dokumentationssysteme müssen angepasst oder ersetzt werden, was mit Zeit- und Kostenaufwand verbunden ist, der an anderer Stelle wieder hereingeholt werden muss. Zwar soll die Erhebung redundanter Informationen und Doppeldokumentation unterbleiben. Das lässt sich aber im Zusammenhang mit anderen Expertenstandard-Umsetzungen (die insbesondere bei multimorbiden Patienten notwendig werden) und vor allem in der Anfangsphase kaum vermeiden.
Führen weitere Aktualisierungen zu gravierenden inhaltlichen Veränderungen, werden die Einrichtungen ihrer Verpflichtung zur Anpassung kaum noch nachkommen können.

Wo die Mittel für die Finanzierung herkommen sollen, ist bei Weitem noch nicht geklärt. Da die Pflegesätze nicht entsprechend oder nur verzögert angepasst werden, sind die ohnehin knappen Budgets zusätzlich belastet. Zwar bemüht sich der Expertenstandard um eine Verdeutlichung, was die Behandlung von Dekubitus an Kosten verursacht. Es gibt aber keine Gegenüberstellung der Kosten, die bei der Implementierung des Expertenstandards anfallen. Das soll nicht das persönliche Leid minimieren, was Patienten oder Bewohnern womöglich durch fachgerechte Dekubitusprophylaxe erspart werden kann. Jedoch kann der auf das Pflegeproblem fokussierte Blick der Pflegefachkräfte, die nach dem Standard arbeiten, auf die wirklichen Bedürfnisse der Pflegeempfänger abhanden kommen und so auch Leid anderer Art auslösen. So fordert der Standard zum Beispiel, dass unter Umständen Lageveränderungen in der Nacht häufiger durchgeführt werden müssen als tagsüber.

Es wird ein weites Feld geöffnet, wo sich Hersteller von Dokumentationssystemen und Software bereitfinden, schnelle Lösungen in Form von neuen Dokumentationsblättern, Checklisten und ähnlichem anzubieten. Das widerspricht der eigentlichen Absicht des Expertenstandards, die Rolle der Pflegefachkräfte zu stärken und deren eigene Auseinandersetzung mit der Thematik voranzutreiben.

Literatur

• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe. ISBN 3-00-009033-9
• Kuratorium Deutsche Altershilfe (Hrsg.): Schwerpunkt "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe". In: Pro Alter 1/2002
• C. Bienstein, G. Schröder, M. Braun, K.-D. Neander (Hrsg.): Dekubitus – Die Herausforderung für Pflegende. Thieme-Verlag, 1997 ISBN 3-13-101951-4
• Heike Lubatsch: Dekubitusmanagement auf der Basis des Nationalen Expertenstandards. Ein Qualität entwickelndes Pflegemanagement. Schlütersche, 2004 ISBN 3-89993-121-1
• U. Reus, H. Huber, U. Heine. 2005: Pflegebegutachtung und Dekubitus. Eine Datenerhebung aus der Pflegebegutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK WL) in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie Volume 38, Number 3 S: 210 – 217.
• Markus Stitz, Friederike Störkel, Dietmar Stolecki: Dekubitusprophylaxe in der Praxis. Anpassung eines hausinternen Standards an den Expertenstandard. In: Die Schwester/Der Pfleger 44:08/2005
• D. Wilborn, R. Halfens, T. Dassen, A. Tannen: Dekubitusprävalenzen in deutschen Pflegeheimen und Kliniken - Welche Rolle spielt der Nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege? In: Gesundheitswesen 72:240-245, 2010
• Silvia Heininger: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe. In: Geprüfte Schulungsmaterialien für die Pflege. Raabe Verlag. Berlin 2011

Weblinks

• Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (1. Aktualisierung Dezember 2010)
• Ursprüngliche Fassung von 1999-2002 als PDF-Datei
• KDA - Kuratorium Deutsche Altershilfe – Pressemitteilung - Kampagne der Aktion gegen Gewalt in der Pflege: Wir retten unsere Haut! Kampf gegen Druckgeschwüre - ein Dekubitus ist ein vermeidbares Schicksal. Berlin (AGP), 18. Juli 2002 [1]
• Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Wundliegen - Leitlinie für Betroffene, Angehörige und Pflegende des Medizinisches Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke.
• Simone Spangenberg: Expertenstandards in der Pflege. Dekubitusprophylaxe. 1. Aktualisierung 2010. Gibt es etwas Neues oder – bleibt alles beim Alten?, Mai 2011 (pdf-Datei, 7 Seiten)

Siehe auch

• Dekubitusprophylaxe
• Dekubitusrisikoskala
• Dekubitus Risikopatienten
• Pflegequalität