Expertenstandard Kontinenzförderung

Der Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege befasst sich mit Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterierien im Zusammenhang mit Harninkontinenz bei erwachsenen Patienten und Bewohnern. Er richtet sich an Pflegefachpersonal in Einrichtungen der ambulanten Pflege, der Altenhilfe und der stationären Gesundheitsversorgung. Mit dem Expertenstandard soll das Wissen um Harninkontinenz und Kontinenzförderung vertieft, Probleme rechtzeitig erkannt und analysiert werden. Dazu werden bestimmte Erhebungsmethoden, die Einschätzung unterschiedlicher Kontinenzprofile und verschiedene Interventionsmöglichkeiten benötigt. Im Begleittext zum Expertenstandard wird darauf hingewiesen, dass die Einschätzung und Behandlung von Harninkontinenz immer die Zusammenarbeit mit Ärzten erfordert.

Der Standard befasst sich ausdrücklich nicht mit der besonderen Problematik der Stuhlinkontinenz, außerdem wurden Pflegesituationen mit urinableitenden Systemen nicht berücksichtigt.

Herausgeber des Expertenstandards ist das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), das sich die Entwicklung, Konsentierung und Implementierung evidenzbasierter Expertenstandards zum Ziel gesetzt hat. Der Expertenstandard Kontinenzförderung wurde im April 2007 veröffentlicht. Seit April 2014 befindet sich der Expertenstandard in der 1. Aktualisierung.

Definitionen

Harnkontinenz

Nach der Definition der DNQP-Expertenarbeitsgruppe ist Harnkontinenz "die Fähigkeit, willkürlich und zur passenden Zeit an einem geeigneten Ort, die Blase zu entleeren." Dazu gehört "die Fähigkeit, Bedürfnisse zu kommunizieren, um Hilfestellungen zu erhalten, wenn Einschränkungen beim selbständigen Toilettengang bestehen" (Royle und Walsh, zit. in Getliffe & Dolman 1997).

Voraussetzungen für Harnkontinenz:

- normale Blasenfunktion (Harndrang fühlen, Kontraktion hinauszögern, Miktion willentlich starten, Blasen vollständig entleeren)

- kognitive Fähigkeiten für Interpretation des Harndrangs und Toilettennutzung

- kommunikative Fähigkeiten, um Ausscheidungsbedürfnis mitzuteilen

Geh-, Steh-, Balance- und Transferfähigkeiten, Arm-, Hand- und Fingerfertigkeiten sind nicht unmittelbar notwendige Voraussetzung für Kontinenz.

Harninkontinenz

Harninkontinenz ist jeglicher unwillkürlicher Harnverlust (Abrams et al. 2002). Damit wird die Unfähigkeit bezeichnet, die Blasenentleerung willkürlich zu kontrollieren. Es kommt zum ungewollten Urinabgang.

Inhalt des Expertenstandards

Der Expertenstandard behandelt vor allem

• die Erkennung und Analyse des Problems,
• Erhebungsmethoden,
• die Einschätzung unterschiedlicher Kontinenzprofile, sowie verschiedene
• Interventionsmöglichkeiten

Zielstellung

Ziel des Standards ist die Erhaltung der Kontinenz eines Patienten. Nur wenn dieses Ziel nicht erreichbar ist, sollte auf einer sechsfach abgestuften Skala jeweils das für die Person nächstbessere Niveau erreicht werden:

6. Kontinenz

5. unabhängig erreichte Kontinenz (Maßnahmen werden selbst durchgeführt)

4. abhängig erreichte Kontinenz (Maßnahmen werden mit Hilfsmitteln durchgeführt)

3. unabhängig kompensierte Inkontinenz (keine Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln notwendig)

2. abhängig kompensierte Inkontinenz (Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln)

1. nicht kompensierte Inkontinenz

Standardaussage

Bei jedem Patienten/Bewohner wird die Harnkontinenz erhalten oder gefördert. Identifizierte Hanrinkontinenz wird, wenn möglich beseitigt, weitgehend reduziert bzw. kompensiert. Durch eine angemessene Kontinenzförderung können die Prävalenz und Inzidenz der Harnkontinenz gesenkt werden, die Lebensqualität von Betroffenen und Angehörigen gesteigert und die finanziellen und persönlichen Belastungen gesenkt werden.

Aufbau des Expertenstandards Förderung der Harnkontinenz in der Pflege

Struktur	Prozess	Ergebnis
S1 – Die Pflegekraft verfügt über die Kompetenz zur Identifikation von Risikofaktoren und Anzeichen für eine Harninkontinenz.	P1 – Die Pflegefachkraft identifiziert im Rahmen der pflegerischen Anamnese Risikofaktoren und Anzeichen für eine Harninkontinenz. - Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung bei Veränderung der Pflegesituation und in individuell festzulegenden Zeitabständen.	E1 - Risikofaktoren und Anzeichen für eine Hanrinkontinenz sind identifiziert.
S2 - Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Zuständigkeiten und Vorgehensweisen im Zusammenhang mit der Förderung der Harnkontinenz bzw. Kompensation der Inkontinenz und stellt sicher, dass die erforderlichen Instrumente zur Einschätzung und Dokumentation zur Verfügung stehen. S2b - Die Pflegefachkraft verfügt über die erforderliche Kompetenz zur differenzierten Einschätzung bei Problemen mit der Harnkontinenz.	P2 – Die Pflegekraft führt bei Vorliegen von Kontinenzproblemen eine differenzierte Einschätzung (z.B. auf der Grundlage eines zielgruppenspezifischen Miktionsprotokolls) durch bzw. koordiniert in Absprache mit dem behandelnden Arzt erforderliche diagnostische Maßnahmen.	E2 - Eine differenzierte Einschätzung der Kontinenzsituation und eine Beschreibung des individuellen Kontinenzprofils liegen vor.
S3a – Die Einrichtung hält die erforderlichen Materialien zur Beratung bei Problemen mit der Harnkontinenz vor. S3b – Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und Beratungskompetenz zur Vorbeugung, Beseitigung, Verringerung oder Kompensation von Harninkontinenz.	P3 – Die Pflegefachkraft informiert den Patienten/Bewohner und ggf. seine Angehörigen über das Ergebnis der pflegerischen Einschätzung und bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen eine ausführliche Beratung zur Kontinenzerhaltung oder -förderung an. Darüber hinaus werden dem Patienten/Bewohner weitere interne und externe Ansprechpartner genannt.	E3 - Der Patient/Bewohner und ggf. seine Angehörigen kennen geeignete Maßnahmen zur Kontinenzförderung und zur Vermeidung von bzw. zum Umgang mit einer Inkontinenz.
S4 – Die Pflegefachkraft verfügt über Steuerungs- und Planungskompetenz zur Umsetzung von kontinenzfördernden Maßnahmen bzw. zur kompensation der Harninkontinenz.	P4 – Die Pflegefachkraft plant unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen mit dem Patienten/Bewohner und ggf. seinen Angehörigen individuelle Ziele und Maßnahmen zur Förderung der Harnkontinenz bzw. zur kompensation der Harnkontinenz und zur Vermeidung von Beeinträchtigungen.	E4 - Ein Maßnahmenplan zum Erhalt oder Erreichen des vereinbarten Kontinenzprofils liegt vor.
S5a – Die Einrichtung sorgt für eine bedarfsgerechte Personalplanung, ein Kontinenzförderndes Umfeld, geschlechtsspezifische Ausscheidungshilfen und Hilfsmittel zur Kompensierung der Harninkontinenz. S5b – Die Pflegefachkraft verfügt über zielgruppenspezifisches, aktuelles Wissen zu Maßnahmen der Kontinenzförderung und der Anwendung von Hilfsmitteln.	P5 - Die Pflegefachkraft koordiniert die multidisziplinäre Behandlung (z.B. durch Ärzte, Hebammen, Physiotherapeuten, Psychologen) und sorgt für eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans. Auf die Bitte um Hilfe bei der Ausscheidung wird unverzüglich reagiert.	E5 - Maßnahmen, Umfeld und Hilfsmittel sind dem individuellen Unterstützungsbedarf des Patienten/Bewohners bei der Ausscheidung angepasst.
S6 – Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der Maßnahmen zum Erhalt und zur Förderung der Kontinenz sowie der Kontinenz sowie zur Kompensation der Inkontinenz zu beurteilen.	P6 – Die Pflegefachkraft überprüft in individuell festzulegenden Abständen den Erfolg der Maßnahmen und entscheidet gemeinsam mit dem Patienten/Bewohner, seinen Angehörigen und den beteiligten Berufsgruppen über deren Fortführung bzw. Modifikation.	E6 - Das angestrebte Kontinenzprofil ist erreicht bzw. das bisherige erhalten. Für den Patienten/Bewohner ist das individuell höchstmögliche Maß an Harnkontinenz mit der größtmöglichen Selbstständigkeit sichergestellt.

Gesundheitspolitische Relevanz

Die Harninkontinenz stellt neben dem medizinischen auch ein psychosoziales und finanzielles Problem dar. Diesen Aspekten wird in Deutschland zu wenig Aufmerksamkeit gewichtet, was Auswirkungen auf den Umgang mit der Harninkontinenz von Seiten der Betroffenen und der professionellen Akteure im Gesundheitswesen hat.

Auslöser und Auswirkungen von Harninkontinenz

Psychosoziale Auslöser

Die psychische Verfassung eines Menschen hat einen wesentlichen Einfluss auf das Ausscheidungsverhalten:

- jeder plötzliche Umgebungswandel (z.B. Krankenhausaufenthalt)

- unfreiwillige oder unvorbereitete Aufnahme ins Pflegeheim (z.B. Auszug aus eigener Wohnung)

- Aufmerksamkeit und Zuwendung werden unbewusst "erzwungen" (d.h. eine Verstärkung der Inkontinenz wird vom Betroffenen im Sinne eines Krankheitsgewinns erlebt)

- Neid auf den Mitbewohner im Pflegezimmer (-> erhält mehr Pflege und dadurch mehr Zuwendung)

- Zurückhaltung, falsche Bescheidenheit oder Angst verhindern, dass der Betroffene rechtzeitig die Klingel betätigt

Psychosoziale Auswirkungen

Betroffene, unabhängig vom Alter und der Lebenssituation, sind häufig beschämt über die Harninkontinenz und tabuisieren das Thema. Sie erfahren gegenüber der eigenen Person einen Verlust an Selbstvertrauen und Selbstachtung, haben Angst vor Stigmatisierung (Diskriminierung) und können sich niedergeschlagen und isoliert fühlen. Hinzu kommen Gefühle von Schuld und Kontrollverlust, vor allem dann, wenn sich andere Personen um ihre Ausscheidungen kümmern müssen.

Inkontinente Menschen entwickeln eigene Strategien im Umgang mit der Beeinträchtigung der Kontinenz. Sie verschweigen die Inkontinenz gegenüber anderen Personen und ordnen ihre Probleme einem natürlichen und unumgänglichen Prozess (dem Alter) zu oder sie entwickeln über „Versuch und Irrtum“ individuelle Verhaltensmodi (z.B. Tragen von Vorlagen, Einschränken der Flüssigkeitsaufnahme oder Vermeiden von sozialen Kontakten). Nur die wenigsten Betroffenen suchen professionelle Hilfe auf, viele warten mit der Suche nach Unterstützung, bis der Leidensdruck sie zu stark im täglichen Leben beeinflusst. Die Betroffenen scheuen sich, die Harninkontinenz gegenüber Ärzten oder Pflegenden aus Angst vor negativen Reaktionen und vor invasiven Eingriffen anzusprechen.

Auswirkungen der Harninkontinenz bei bestehender Pflegebedürftigkeit

Angehörige erleben eine Inkontinenz als besonders belastend. Möglicherweise erfordert die Inkontinenz Eingriffe in die Intimphäre des Anderen, der Kontakt mit den Auscheidungen, mangelnde Frei- und Ruhezeiten sowie Schamgefühle sind nur einige dieser Belastungen, daneben kann sich die sexuelle Beziehung zwischen (Ehe-)partnern deutlich verändern.

Vermehrte Wäsche, der steigende Körperpflegebedarf und ein Anstieg der Pflegezeit nehmen mehr Zeit in Anspruch und dürfen nicht unterschätzt werden. Pflegebedürftige inkontinente Menschen müssen sich durch Inanspruchnahme der Unterstützung bei der Ausscheidung stetig vor anderen Menschen entblößen und erleben aufgrund dessen einen Zustand anhaltender Verletzlichkeit im Hinblick auf ihre Würde und Autonomie.

Sie entwickeln diverse Strategien im Umgang mit der Inkontinenz, die sich vor allem an der Umgebung, in der sie betreut werden, der Pflegesituation und den eigenen körperlichen Einschränkungen orientieren und es ihnen ermöglichen, psychische und soziale Integrität zu bewahren (z.B. Einschränken der Bedürfnisse nach Getränken, um die Pflegenden nicht zu belasten und so selten wie möglich Hilfe bei der Ausscheidung in Anspruch zu nehmen). Das unnötige Einnässen in ein Inkontinenzprodukt kann ein stillschweigender Einigungsprozess zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen sein. Das wiederum fördert die Entwicklung weiterer Probleme:

- unangenehme Geruchsbildung (löst Schamgefühl aus -> Folge: soziale Isolation und Einsamkeit)

- Schädigung der Haut (z.B. Intertrigo, Mykose)

Finanzielle Belastung

- direkte und indirekte Kosten (z.B. Inkontinenzversorgung, Hilfsmittel, Waschen der Wäsche, pflegende Angehörige/Pflegepersonal, pflegerelevante Tätigkeiten (z.B. Toilettengang, Reinigung WC-Stuhl)

Implementierungsziele

• Jeder Patient/Bewohner soll seine vorhandene Harnkontinenz erhalten können bzw. darin gefördert werden.
• Bei bestehender Harninkontinenz oder ersten Anzeichen dafür soll diese soweit möglich reduziert oder beseitigt werden.
• Ist dies nicht möglich, dann geht es um optimale Kompensation der Harninkontinenz und um den Gewinn der Lebensqualität.

Zusätzliche Ziele sind:

- höchstmögliche Selbständigkeit

- intakte Haut

- Vermeidung von Uringeruch

- sachgerechter Hilfsmitteleinsatz (Optimierung des Hilfsmittelbedarfs)

- Flexibilität und Engagement des Patienten/Bewohners steigern

- Reduzierung des Einsatzes von Blasen(dauer)kathetern

- Vermeidung von Folgeerkrankungen

Eine Heilung ist nicht immer möglich, aber eine Verbesserung der Lebensqualität kann erreicht werden.

Einschätzung der Kontinenzsituation

Für Betroffene ist es nicht immer einfach, über die Probleme zu sprechen bzw. sich bewusst zu machen, dass sie möglicherweise zukünftig von einer Harninkontinenz betroffen sein könnten oder bereits sind. Diesbezügliche Gespräche sollten daher nach Möglichkeit "unter vier Augen" geführt werden, um die Intimsphäre des Patienten wahren.

Die Pflegefachkraft führt unmittelbar nach Beginn des Pflegeauftrages eine Einschätzung durch. Diese Einschätzung erfolgt außerdem nach einem stationären Krankenhausaufenthalt (in der Pflegeeinrichtung/ambulanten Pflege), bei einer Veränderung der Pflegesituation sowie nach einer Entfernung eines Blasen(dauer)katheters. Berücksichtigt werden dabei die eventuell fremde Umgebung, vorhandene Orientierung und persönliche Ausscheidungsgewohnheiten.

Das vorliegende Screening und Assessment vermittelt den gesamten Inhalt des Expertenstandard umfassend auf einem Blick.

Risikofaktoren und Anzeichen

Expertenstandard Kontinenzförderung

Risikofaktoren	Ursachen
personenbezogen durch Belastung des Beckenbodens	– Übergewicht adipöse Menschen haben ein höheres Risiko an Inkontinenz zu erkranken - Schwangerschaft/Geburt strapaziert, dehnt bzw. verletzt das Gewebe des Unterleibs - Operationen
Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit (kognitive Einschränkungen)	- eingeschränktes Erinnerungsvermögen (z.B. WC wird nicht mehr gefunden) - Einschränkung in der Kommunikation (z.B. Hilfebedarf kann nicht geäußert werden) - Gedächtnisverlust und Verlust der Denkfähigkeit
Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit	z.B. Immobilität (Bettlägerigkeit oder Angewiesensein auf einen Rollstuhl) oder mangelnde Fingerfertigkeit bei Arthritis
Erkrankungen	z.B. Schlaganfall (Apoplex), Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Diabetes mellitus (Polyneuropathie); Multimorbidität
Einnahme von Medikamenten, die eine Inkontinenz auslösen können	- Diuretika (Entwässerung) - Anticholinergika (NW = Harnverhalt bei Behandlung von M. Parkinson zur Behandlung des Tremors) - Antihistaminika - Antidepressiva (NW = häufiger Harndrang) - Neuroleptika - Kalziumantagonisten (NW = Hemmung der glatten Gefäßmuskulatur (Harnblase)) - Opiate
Harnwegsinfektionen	z.B. zu niedrige Flüssigkeitsaufnahme oder Harnwegsinfektion in der Vergangenheit
Operationen	z.B. Unterleibsoperationen (Verlagerung der Organe - z.B. nach Entfernung der Gebärmutter)
höheres Lebensalter	Zunahme mit steigendem Alter (ab 50. Lebensjahr) -> Erschlaffung des Gewebes (Änderung der Organlage)
Geschlecht	Frauen sind 4mal häufiger betroffen als Männer
umgebungsbedingtes Risiko	die Erreichbarkeit, Nutzbarkeit und Zuständigkeit von Toiletten wird erschwert durch: - schlecht beschilderte und schlecht beleuchtete Toiletten, verschmutzte Toiletten, fehlende Handgriffe und fehlende Toilettensitzerhöhungen, weiter Wege, Türschwellen, enge Türen, unpraktische Kleidung und andere Barrieren
Östrogenmangel	- hormonelle Umstellung des weiblichen Körpers (Wechseljahre) Folge: eine geringere Produktion des Hormons Östrogen führt zur Erschlaffung des genitalen Bindegewebes. Die daraus folgende mangelnde Stabilität des Beckenbodens begünstigt, dass sich die Unterleibsorgane senken und auf Blase und Harnröhre drücken.
Prostata	- Vergrößerung der Prostata - Operation der Prostata

Literatur

• Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung (April 2007).

Hrsg.: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), ISBN 3-00-017143-6

Weblinks

• ExpertenstandardKontinenz.pdf auf www.wiso.hs-osnabrueck.de

• Einschätzung der Kontinenzsituation auf http://www.seni.de/fur-profis/aus-der-praxis

Siehe auch

• Expertenstandard
• Demenz,
• Kontinenzförderung
• Kontinenz
• Inkontinenz
• Urinblase
• Stuhlgang und die entsprechende ATL