Leber

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Leberansicht von vorne

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Lage der Leber im Bauchraum - medianer Körperschnitt

Die Leber (gr.: Hepar) ist das zentrale Organ des gesamten menschlichen und tierischen Stoffwechsels. Sie wird deshalb auch als chemische Küche unseres Körpers bezeichnet.

Ihre wichtigsten Aufgaben sind:

• Abbau und Ausscheidung von Stoffen
• Produktion lebenswichtiger Eiweißstoffe
• Verwertung von Nahrungsbestandteilen
• Speicherung von Glukose als Glykogen
• Bildung von Gerinnungsfaktoren

Die Leber ist im erwachsenen menschlichen Körper die größte Verdauungsdrüse. Das mag anfangs verwundern, stimmt aber deswegen, weil in der Leber täglich circa 500 - 800 ml Gallensaft gebildet wird. Weitere Aufgaben sind die Speicherung von Vitaminen und Nährstoffen. Sie bildet verschiedene Bluteiweiße, Abwehrstoffe und ist neben der Niere unser Hauptentgiftungsorgan. Nährstoffe, die aus dem Darm ins Blut aufgenommen werden, gelangen zum großen Teil über die Pfortader zur Leber und werden dann von dieser je nach Bedarf ans Blut abgegeben oder aus dem Blut entfernt.

Makroanatomie (Grober Aufbau)

Die Leber ist in zwei große Leberlappen unterteilt. Der rechte Leberlappen (Lobus dexter) liegt im rechten Oberbauch unter dem Zwerchfell. Der linke Leberlappen (Lobus sinister)liegt in der Mitte des Oberbauches und reicht bis in den linken Oberbauch. Er ist kleiner als der rechte Leberlappen. Des weiteren gibt es noch 2 kleinere Lappen: Den Lobus quadratus und den Lobus Caudatus.

Unter der Leberpforte versteht man die Region der Leber, an der die Leberschlagader und die Pfortader in die Leber hineinlaufen. Im selben Strang verläßt auch der Gallengang die Leber.

Die Lebervenen zeigen eine völlig andere Architektur. Sie streben nach links oben in Richtung Herz und münden zusammen in der unteren Hohlvene knapp unterhalb des Zwerchfells.

Feinbau der Leber

Die Leber besteht feingeweblich aus vielen kleinen Leberläppchen (max 1-2 mm) und den dazugehörigen Versorgungsstrukturen. Man schätzt das eine erwachsene Leber aus ca. 1-1,5 Millionen Leberläppchen besteht.

Die Leberläppchen sind im Querschnitt sechseckige Gebilde und haben in etwa eine Form, die einer Banane ähnelt. Die Leberläppchen bestehen zum größten Teil aus Leberzellen.

Zwischen den Leberläppchen befinden sich kleine Bindegewebszonen, durch die die aufgezweigten kleinen Äste der Pfortader und der Leberarterie sowie ein kleiner Gallengang verlaufen. Diese Zwischenbereiche nennt man Periportalfelder und zusammen bezeichnet man das Gebilde als Glisson-Trias (Glissondreieck).

Die genannten Gallengänge befördern den in den Leberzellen hergestellten Gallensaft aus der Leber. Aus den Gallenkapillaren fließt der Gallensaft in den kleinen Gallengang eines Periportalfeldes, der in den rechten oder linken Lebergallengang mündet. Die Wände der Gallekapillaren werden von der Membran gegenüber- und nebeneinander liegender Leberzellen gebildet.

Separat von den Gallenkapillaren sind kleinste Blutgefäße der Leber (Lebersinusoide) angeordnet und transportieren das Blut der Pfortader zusammen mit dem Blut aus der Leberarterie zur Zentralvene des Leberläppchens.

In den Zentralvenen, die in der Mitte der Leberläppchen liegen, wird das gefilterte Blut wieder gesammelt und über die Lebervenen wieder dem Venensystem zugeführt. Den Hohlraum zwischen Lebersinusoiden und Leberzellen nennt man Disse-Raum.

Die einzelnen Leberläppchen sind nicht mit einer durchgehenden bindgewebigen Kapsel versehen. Das Bindegewebe der Leber ist im wesentlichen auf die Portalfelder beschränkt.

Zellarten der Leber:

• Leberzellen (Hepatozyten)
• Endothelzellen
• Kupfferzellen = Sesshafte Abwehrzellen
• Ito-Zellen
  • die ITO-Zellen dienen als Fettspeicher. Sie enthalten auch Vitamin A und Desmin, aus dem verschiedene Kollagentypen synthetisiert werden können

Biochemie

Die Leber ist eng in den Glukose-, Fett- und Eiweißstoffwechsel eingebunden. Glukose wird vom Darmblut aufgenommen und über die Leber kontrolliert an den restlichen Körper weitergegeben. Ein Überschuss wird als Glykogen , einem Stärke ähnlichen Stoff, gespeichert. Bei Hunger wird dieser Speicherstoff zu Glukose abgebaut. Die Leber beeinflusst durch die Steuerung von Hormonen (z.B. Insulin) den Blutzuckerspiegel und kann ihn, von der Nahrungsmittelzufuhr unabhängig, konstant halten. Insulin aktiviert in der Leber die "Verbrennung" des Zuckers und hemmt den Abbau von Fett.

Zusammenfassung:

• Speicherung
  • Glucose in Form von Glykogen,
  • Fett in Form von Lipoproteinen
  • zahlreiche Vitamine
  • Blut
  • Eisen
• Bildung von Eiweiß
  • Albumin
  • Prothrombin
  • Fibrinogen
  • Bildung der Galle
• Synthese von Cholesterol und der hieraus abgeleiteten Gallensäuren;
• Abbau und Entgiftung
  • Hämoglobin ==> Bilirubin
  • Ammoniak ==> Harnstoff
  • Hormone
  • Medikamente
• Blutbildung beim Fötus bis zum 7. Schwangerschaftsmonat;

Zuckerstoffwechsel der Leber

Zusammenfassung

• Glukoseabbau
• Glukoseaufbau
• Glukose-6-Phosphatbildung
• Speicherung der Glucose als Glykogen
• Abbau des Glykogens

Glykogen

Das Glykogen (auch Glycogen) ist ein verzweigtes Polysaccharid (Vielfachzucker). Glykogen ist die Speicherform der Kohlenhydrate in Mensch und Tier. Bei vermehrtem Energiebedarf des Körpers wird es wieder zu Glucose aufgespalten.

Mit der Nahrung aufgenommenes Glykogen findet sich vor allem in der Leber (höchste Konzentration) und in der Muskulatur (größte Menge).

Glykogen im menschlichen Stoffwechsel

Mit der Nahrung aufgenommenes Glykogen wird durch das Enzym alpha-Amylase im Darm in die beiden Disaccharide Maltose und Isomaltose gespalten, welche wiederum durch Enzyme schliesslich in Glucose überführt werden.

Der Muskel nutzt seinen Glykogenvorrat ausschließlich selbst, die Leber dient als Glykogen-Speicher und stellt es hauptsächlich anderen Zellen zur Verfügung. Dies ist vor allem nachts als Energieversorgung für Gehirnzellen, Zellen des Nebennierenmarks und Erythrozyten wichtig, da diese Zellen auf Glucose als Energielieferant angewiesen sind.

Der Blutzucker-Spiegel wird u.a. mittels Glycogenauf- und abbau durch verschiedene Hormone reguliert: Adrenalin und Glucagon regen den Glykogenabbau an, Insulin fördert den Glykogenaufbau. Dadurch ist der Glykogengehalt der Leber starken Schwankungen unterworfen. Im Hungerzustand beträgt er weniger als 1% des Gewichtes. Bei gutem Ernährungszustand und kohlenhydratreicher Kost kann er bis auf 10% des Lebergewichtes anwachsen.

Embryologie der Leber

Die Leber entwickelt sich als Leberknospe aus dem Entoderm des unteren Abschnittes des Vorderdarmes. Dann differenziert sich die Leberknospe in 2 Teile: In den Leberteil und in den Galleteil.

• Pars hepatica ("oberes Leberdivertikel").
  • Dieser Teil stellt die eigentliche" Leberanlage dar.
  • Durch Proliferation und Aggregation der entodermalen Zellen kommt es zur Bildung von Zellsträngen aus Leberzellen.
  • Die Umbilikal- und Dottersackvenen werden eröffnet, daraus entstehen die Lebersinusoide
  • Das spärliche Bindegewebe der Leber entsteht durch das Einwachsen von Mesenchymzellen des Septums transversum
    • Das Septum transversum ist eine Mesenchymmasse zwischen Pleuraperikardialmembran und vorderer Bauchwand
  • Die Kupferschen Sternzellen der Leber stammen von eingewanderten Monozyten ab.
• Pars cystica ("unteres Leberdivertikel")
  • Daraus entstehen die extrahepatischen Gallenwege und die Gallenblase.

Fehlbildungen

Zu Fehlbildungen kann es vor allem im Bereich der Gallenwege kommen:

• Atresie der Gallengänge
• Gallenblasenatresie
• Verdoppelung der Gallenblase

Diagnostik

Die wichtigsten Methoden zu Untersuchung der Leber sind die Laborwerte aus dem Blut, der Ultraschall und das CT. Seltener angwendet werden die Leberbiopsie, die Kernspinuntersuchung der Leber, die Leberangiografie und andere Untersuchungsverfahren.

Leberenzyme

Die Blutuntersuchung gibt bei Lebererkrankungen oft wertvolle Hinweise auf Art und Ausmaß der Erkrankung. Enzyme werden wie überall im Körper auch in der Leber benötigt, um die Stoffwechselleistungen der Leber aufrecht erhalten zu können. Bei Schädigung der Leberzellen treten diese Enzyme im Blutserum erhöht auf. Je nach dem, welche Enzyme erhöht sind, kann man oft auf die Art der Erkrankung schließen. Die Höhe des Enzymanstiegs im Serum entspricht dabei dem Ausmaß der Schädigung der Leberzellen. Zellschäden können unter anderem durch Virusinfektionen, Alkohol, Vergiftungen oder Tumoren verursacht sein. Alle Enzyme in den Leberzellen kommen auch in anderen Körperzellen vor, wie zum Beispiel im Herzen und in der Skelettmuskulatur. Viele Enzyme finden sich sogar in allen Zellen des Körpers. Dennoch sind manche Enzyme nur bei Leberzellschäden im Serum erhöht.

Oft gemessene Leberenzyme sind

• GOT = AST = Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
• GPT = ALT = ALAT = Glutamat-Pyruvat-Transaminase
• Gamma-GT = Gamma-Glutamyl-Transferase
• AP = alkalische Phosphatase

Die Gamma-GT ist hier der empfindlichste Parameter für Schäden der Leberzellen und des Gallengangsystems.

Cholinesterase (CHE)

Bei einer normalen Leberfunktion ist die CHE hoch. Bei verminderter Leberleistung sinkt sie ab.

Quickwert

Da in der Leber Gerinnungsfaktoren gebildet werden, liefert die Bestimmung des Quickwertes Hinweise auf die Lebersyntheseleistung. Der Quickwert ist ein Meßwert der plasmatischen Gerinnung.

AlphaFoetoprotein

AFP ist ein Tumormarker des Hepatozellulären Carcinoms.

Gallenwerte

Direktes und indirektes Bilirubin.

Entzündungswerte

Im Rahmen einer akuten Entzündung im Körper kann die Leber ihre Produktion ein wenig verändern. Sie bildet dann vermehrt die sogenannten Akute-Phase-Proteine (C-reaktives Protein (CRP), Haptoglobin und andere), die bei der Bekämpfung der Entzündung hilfreich sind. Außerdem führen sie zu einer Erhöhung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), einem einfachen Test im Rahmen der ärztlichen Diagnostik.

Hepatitisserologie

Als Hepatitisserologie bezeichnet man die Laboruntersuchung des Blutes auf eine frische oder stattgehabte virale Hepatitisinfektion.

Hep A

Bei der Hepatitis A sind die "Leberenzyme" GOT (=AST) und GPT (=ALT) erhöht. Werte bis über 1000 sind im akuten Stadium keine Seltenheit.

Ebenfalls steigen an: Bilirubin, Alkalische Phosphatase , Gamma-GT

Abfallen kann der Quickwert: Prothrombinzeit (PZ, Thromboplastinzeit), weil die Bildung der Gerinnungsfaktoren vermindert ist.

Ebenfalls vermindert können sein: Albumin, Cholinesterase

Bei der Untersuchung der Blutzellen fallen sog. aktivierte Lymphozyten auf.

Spezifischer Nachweis:

• Hepatitis A Antikörper , Zeichen der frischen oder stattgehabten Infektion
  • Gesamt Anti-HAV
• Hepatitis A IgM-Antikörper im Blut, Zeichen der frischen Infektion
  • Anti HAV IgM
• Stuhlnachweis von Hepatitis Virus Partikel.

Anti-HAV läßt sich häufig bereits wenige Tage vor Ausbruch einer Hepatitis A nachweisen. Es läßt sich immer während einer akuten Hepatitis A und danach lebenslang nachweisen. Auch nach einer aktiven Hepatitis A Impfung wird Anti-HAV positiv.

Siehe http://www.med4you.at/laborbefunde/lbef3/lbef_hepatitis_a.htm

Bildgebende Verfahren

Ultraschall

Der Ultraschall liefert eine sehr schnelle und oft auch schon wegweisende Aussage über die Leber. Er ist somit bei der Leberdiagnostik sehr wertvoll, zumal er auch jederzeit und fast ohne Einschränkungen eingesetzt werden kann. Gleichzeitig können auch die Gallenblase und die Gallenwege mit untersucht werden, da sie oft differentialdiagnostisch als Ursache erhöhter Leberwerte in Betracht kommen.

Im Ultraschall gut erkennbar sind

• Zysten
• Tumoren der Leber ab circa 1 -2 cm Größe,
• Leberverfettungen
• Aufstau der Gallenwege
• Aufstau der Lebervenen
• Aszites um die Leber
• Luft in den Gallenwegen
• Splenomegalie als Zeichen des Pfortaderhochdrucks

Schwieriger erkennbar oder leicht zu übersehen sind:

• eine Pfortaderthrombose
• eine initiale Leberzirrhose ohne Zeichen der portalen Hypertension
• Luft in der Pfortader
• kleinere portale Umgehungsvenen zb im Umbilikalbereich
• Melanommetastasen die mit Zysten verwechselt werden können.

Nicht erkennbar sind oft:

• eine chronische Hepatitis ohne makroskopische strukturelle Veränderungen
• Leberherde unter einem Zentimeter , die sich in der Gewebsdichte wenig vom normalen Lebergewebe unterscheiden.

Voraussetzungen einer guten Ultraschalluntersuchung der Leber sind:

• ein gutes Ultraschallgerät
• ein erfahrener Untersucher
• ausreichend Zeit und eine ruhige Untersuchungsatmosphäre

Die Qualität der Untersuchung wird durch kräftiges Einatmen und Atemanhalten des Patienten verbessert. Auch die Linksseitenlage bringt eine deutliche Verbesserung der Untersuchung insbesondere bei der Suche nach Lebermetastasen.

In jüngster Zeit werden auch Ultraschallkontrastmittel eingesetzt, um eine Differenzierung umschriebener Leberherde zu erreichen.

Sehr bewährt hat sich der Ultraschall auch bei gezielten oder ungezielten Leberpunktionen.

Leberbiopsie

Eine Leberbiopsie ist eine Gewebsentnahme aus der Leber.

Die Leberbiopsie ist eine Untersuchungsmethode der Medizin zur Untersuchung von diffusen oder umschriebenen Leberveränderungen.

Arten der Leberbiopsie

• sonografisch gesteuerte Leberbiopsie
  • ungezielt
  • gezielt aus einem Leerherd
  • laparoskopische Leberbiopsie
  • CT gesteuerte Leberpunktion
  • intraoperative Leberbiopsie
• Leberblindpunktion

Ablauf der Leberbiopsie

Bei der derzeit am häufigsten durchgeführten sonografisch gesteuerten Leberbiopsie wird der Patient zunächst mittels Ultraschall untersucht und der Punktionsort festgelegt. Es erfolgt eine ausführliche Hautdesinfektion. Dann erhält der Patient eine Sedierung (z.B. mit Midazolam) und eine örtliche Betäubung im Bereich der Punktionsstelle. Daraufhin wird die Punktionskanüle vorbereitet und der Stanzzylinder entnommen. Der Stanzzylinder wird in eine Konservierungslösung eingebracht und zum Pathologen geschickt. Dort wird das Gewebe eingefroren, in Dünnschnitte zerteilt, gefärbt und mittels Mikroskop untersucht. Der erhobene Befund geht an den Untersucher zurück.

Wann macht man eine Leberbiopsie ?

• Bei diffusen Lebererkrankungen, die sich anders nicht diagnostizieren lassen.
• Bei Knoten in der Leber, die sich anders nicht diagnostizieren lassen.

Mögliche Komplikationen

In der Hand eines erfahrenen Untersuchers ist die Leberpunktion bei normalen Gerinnungsverhältnissen eine weitgehend gefahrlose medizinische Maßnahme. Durch ausreichende Sedierung und örtliche Betäubung ist sie für den Patienten kaum belastend. Sie kann nicht durchgeführt werden bei schlechten Gerinnungsverhältnissen, bei Echinokokkus, bei Aszites und einigen anderen seltenen Kontraindikationen. Organe die man bei der Leberbiopsie versehentlich verletzen kann sind: Lunge, Darm oder Gallenblase. Die Komplikationsrate liegt bei einem erfahrenen Untersucher unter 1%. Eine geringe Nachblutung in die Bauchhöhle bleibt meist ohne Konsequenz. Der Patient muss vor der Untersuchung über Sinn und Zweck der Leberbiopsie und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.

Symptome bei Lebererkrankungen

• die Leberpatienten haben oft erstaunlich wenig Beschwerden
• es geht Ihnen objektiv oft ziemlich schlecht, subjektiv aber empfinden sie das gar nicht so.
• Gelbsucht (Ikterus): Der Ausfall der Leber äußert sich evtl. durch eine verminderte Bilirubinausscheidung, was an einer Gelbfärbung der Haut und der Augen sichtbar wird
• Blutungsneigung
• Aszites
• Cerebrale Schädigung
• Ein med. Sprichwort besagt: "Müdigkeit ist der Schmerz der Leber."

Leberhautzeichen

• Spider Naevi
• Lacklippen
• rote warme Hände ( Palmarerythem)
• Bauchglatze
• Caput medusae

Wiederholungsfragen

• Siehe unter Wiederholungsfragen zur Leber

Weblinks

• Übersicht der Alkoholfolgeschäden

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