EPA

Ziel

Die Methode ergebnisorientiertes PflegeAssessment mit ihren Instrumenten ePA-AC (AcuteCare für die akutstationäre Versorgung), ePA-Kids2 (für Kinder und Jugendliche) und ePA-LTC (LongTermCare für den stationären Langzeitpflegebereich) bietet als vollstandardisiertes Verfahren eine Strukturierung des diagnostischen Prozesses und ist damit eine Antwort auf die Forderungen, Pflegediagnostik auf Assessmentinstrumenten aufzubauen. Die Methode bietet mit ihren Pflegeassessment-Instrumenten eine Art pflegerischen Minimaldatensatzes (NMDS) zur Messung verschiedener Aspekte von Pflegebedürftigkeit. Sie verfolgt einen anderen Ansatz als Assessmentinstrumente, die gezielt ein spezielles Phänomen erfassen. Man kann die Methode ePA auch als "Basis-Assessment" verstehen, das weitere Prozesse steuert, darunter auch den Einsatz von Fokus-Assessments.

Die grundlegende Konzeption der Methode ePA basiert auf einer standardisierten Erfassung der Kennzeichen von Pflegebedürftigkeit in der Akutklinik zu unterschiedlichen Messzeitpunkten. Die dabei gewonnenen Daten dienen als Unterstützung für die nachfolgende individuelle Versorgungsplanung oder zur Berechnung eines pflegerischen Case-Mix-Index. Als erstes Instrument zur Umsetzung der Methode wurde das ePA-AC entwickelt, um Veränderungen von Patientenfähigkeiten und -zuständen messen zu können. Die erhobenen Daten können daher auch zur Kennzahlen gestützten Qualitätsbeurteilung (z.B. Pflegeergebnisse) sowie zur Personalbedarfsberechnung genutzt werden.

Über Triggerpunkte wird neben einer Differenzialdiagnostik auch der Einsatz von Leitlinien standardisiert gesteuert. Ein integriertes "Frühwarnsystem", der SelbsPflegeIndex SPI (früher als CaseManagementScore bezeichnet) identifiziert ein mögliches poststationäres Versorgungsdefizit (Initiales Assessment, siehe Expertenstandard Entlassungsmanagement des DNQP). Der SPI bildet auf der Basis von 10 ePA-AC-Items das Maß der Selbstständigkeit eines Patienten ab. Diese Items können gemäß der internationalen Klassifikation von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF (WHO 2005) dem Bereich der Aktivität und Partizipation zugeordnet werden.

Pflege-Prozessplanung

Datei:Zielplanung mit ePA-AC.jpg

Bsp. für Zielplanung und Ergebnisevaluation mittels ePA-AC

Als Basisassessment sind die Instrumente der ePA-Familie Grundlage für die pflegerische Diagnosestellung und stehen damit (prozesshaft betrachet) sowohl vor allen anderen Schritten des Pflegeprozesses wie Pflegeplanung, Leistungserfassung usw. als auch danach, da es sich auch zur Evaluation des pflegerischen Erfolgs nutzen lässt.

Vorteil: Ohne zusätzliche, gesonderte Verfahren einzuführen, können Zielwerte innerhalb der Methode vorgegeben und deren Erreichung regelhaft und auch vollautmatosiert überprüft werden (siehe Abbildung).

ePA und Pflegediagnosen

Gemäß der Vorgaben der international gültigen Norm ISO 18104:2014 erfüllt die Methode ePA die Voraussetzungen einer Pflegediagnose. Sie enthält neben den Mindestanforderungen zu Aussagen über

• klinische Befunde ("Clinical Finding"),
• deren Fokus ("Focus") sowie
• deren Ausprägung ("Judgement")

Informationen zu Risiken resp. Potenzialen ("Risk For" resp. "Chance for") sowie allen weiteren in der ISO 18104:2014 aufgeführten Inhalten von Pflegediagnosen ("Categories of healthcare entities for nursing diagnoses"). Unabhängig davon kann es - je nach Einsatzzweck - sinnvoll sein, andere Pflegediagnostensysteme, wie z.B. NANDA-Diagnosen an das Ergebnis einer ePA-Einschätzung anzuhängen. Dabei schlägt das Assessmentergebnis aus dem ePA-AC, ePA-LTC oder ePA-Kids automatisch die passenden NANDA-Diagnosen vor.

Offenheit des Systems

Durch seinen modulhaften Charakter lässt sich das ePA-AC mit anderen Systemen koppeln. So liegen z.B. folgende Verknüpfungen vor:.

• Pflegediagnosen (hier: NANDA): Die Verknüpfung ePA-AC -> NANDA -> LEP Nursing 3 wurde in einem gemeinsamen Projekt von Universitätsspital Zürich, Kantonsspital Aarau, Kantonsspital Winterthur, Spital Uster in Kooperation mit der LEP-AG und dem ePA-CC umgesetzt und wird bereits in mehreren Spitälern der Schweiz genutzt.
• LEP Nursing 3. Die Verknüpfung zwischen ePA-AC und LEP-Nursing 3 wird bereits im Produktivbetrieb eingesetzt.
• zu weiteren Verknüpfungen zu komplexen Sprach- und Klassifikationssystemen wie ENP, ICNP und ICF haben erste Vorarbeiten bereits stattgefunden.
• Die Gründe des neuen Pflege-OPS 9-20.x (Pflege-Komplex-Maßnahmen-Score PKMS-E, -J und -K), der für die Abbildung besonders pflegeaufwändiger Patienten im DRG-System entwickelt wurde, können vollständig über das ePA-AC abgebildet werden. Gemeinsam mit LEP Nursing 3 lässt sich so der erhebliche Dokumentationsmehraufwand des PKMS maximal reduzieren. Die Version 2.1 des ePA-AC enthält alle Begründungen des PKMS-E, ePA-Kids2 alle Begründungen des PKMS-J und -K.
• Die Daten für die verpflichtende externe vergleichende Qualitätssicherung nach §137 SBG V (Aqua-Daten, früher BQS) zum Qualitätsindikator "Dekubitus" können automatisch aus dem Routinedatensatz des ePA-AC ausgeleitet werden. Somit entfällt - eine geeignete Softwareumsetzung vorausgesetzt - die gesonderte Erfassung dieser Daten.

Aufbau

In 10 Kategorien werden insgesamt 52 Items (Version 1.1) resp. 56 Items (V2.1) zu Patientenfähigkeiten (nach ICF im Bereich von Aktivitäten & Partizipation) und -zuständen (nach ICF v.a. im Bereich von Körperfunktionen), ergänzt durch handlungsleitende Kontextstrukturen und -informationen vollstandardisiert, d.h. mittels Zahlenwertausprägungen erfasst. Die fähigkeitsbezogenen Items (Fähigkeit sich selbst zu waschen, Fähigkeit sich selbst zu kleiden, Lernfähigkeit usw.) sind 4er-skaliert, wobei der Wert "1" die niedrigste Fähigkeit, der Wert "4" die völlige Selbstständigkeit in diesem Bereich anzeigt. Für Items, die sich auf Kontextstrukturen beziehen (z.B. Vorliegen einer Ernährungssonde, Urinableitungssystem usw.) gilt zumeist eine dichotome Skalierung, d.h. Merkmal vorhanden bzw. nicht vorhanden, teilweise auch eine 4er-Skalierung (z.B. Trinkmenge).

Zuordnung der Items nach ICF (ePA-AC 1.1)	Beispiel	N
Aktivität & Partizipation	• SPF Aktivität/Fortbewegung • SPF Mobilität/Veränderung der Körperposition • SPF Urinausscheidung durchführen • Fähigkeit Kenntnisse zu erwerben • ...	15
Körperfunktionen	• verändertes Gangbild • Schluckstörung • Urin-Kontinenz • ...	19
plus: Kontextstrukturen und -informationen	• aktuelles Sturzereignis • Trinkmenge • Urinableitungssystem • Beatmung > 24h • ...	16

Die Entwicklung der Items und Kategorien erfolgte in einem wechselnd induktiv-deduktiven Prozess, d.h. der theoretischen Entwicklung folgte eine intensive Praxisphase, die Erkenntnisse aus der Praxis wurden überprüft und - je nach Ergebnis der Überprüfung - in die nächste ePA©-Version eingearbeitet usw. Auf diese Weise konnte eine Verbindung wissenschaftlicher Basierung und praxisnaher Operationalisierung sicher gestellt werden.

Entwicklungsstand

Das ePA-AC wurde zuerst im Sommer 2003 in der HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden zuerst projekthaft, dann dort flächendeckend eingeführt. Seit 2008 erfolgt die Weiterentwicklung der Mthode ergebnisorientiertes PflegeAssessment durch die ePA-CC GmbH in Wiesbaden
Die Datenerhebung für klinische Testung (Interrater-Reliabilität, Interne Konsistenz, Konstruktvalidität und prognostische Validität) der Version ePA-Beta wurde im Juni 2006 abgeschlossen. Dabei konnten die Daten von über 1.500 Patienten und mehr als 4.600 Einschätzungen erfasst werden.
Für die Überprüfung der Interraterreliabilität wurden 230 gültige ePA-AC-Einschätzungen durchgeführt. Dabei weisen 93% der Items eine Beobachterübereinstimmung von >75% auf, bei 75% der Items liegt die Übereinstimmung über 80% und bei immerhin 45% der Items erzielten die paarweisen Beobachter Übereinstimmungen von >90%.
Bei vereinzelten Items wurde die Operationalisierung überarbeitet.
Basierend auf den Erkenntnissen der Testung wurde das ePA-AcuteCare© V1.0 entwickelt. Die Umbenennung in ePA-AcuteCare© (oder: ePA-AC©) wurde vorgenommen, um einerseits Verwechslungen mit anderen Akronymen (wie z.B. Elektronische PatientenAkte) zu vermeiden und andererseits schon im Namen die Zielrichtung Akutkrankenhaus deutlich zu machen.

Der SelbstPflegeIndex (SPI) (früher: CaseManagementScore) wurde von Schlarmann (2007, Download hier) sowohl bezüglich der Vorhersagefähigkeit für ein postationäres Versorgungsdefizit untersucht, als auch auf seine Inhalte hin. Über Faktorenanalysen und logistische Regressionsmodelle wurde geprüft, ob der SPI die "richtigen" Items beinhaltet und ob die Zahl der Items noch weiter gekürzt werden kann.
Ergebnisse: Der SPI weist bei seinem aktuellen Cut-Off-Wert von <32 eine Sensitivität von 80,65% und eine Spezifität von 93,73% auf. Bei einer Verschiebung des Cut-Off-Werts auf <=32 verbessert sich die Sensitivität auf 85,5% bei nahezu gleich bleibender Spezifität (92,35%).
Über die Regressionsmodelle konnte keine bessere Konstellation an ePA-AC-Items gefunden werden als die bestehende. Es wurden aber Hinweise darauf gegeben, dass eine Verkürzung des SPI auf die drei Items "Selbstpflegefähigkeit Fortbewegung/Mobilität"; "Selbstpflegefähigkeit Urinausscheidung durchführen" und "Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Unterkörper" zu einer noch effizienteren Vorhersage führen kann.
Mit dieser Studie mehren sich die Hinweise, dass der SPI tatsächlich einen Indikator für das Maß der Pflegebedürftigkeit darstellt. Eine noch weiter verkürzte Liste gemäß der Vorschläge von Schlarmann könnte möglicherweise als eine Art pflegerischer Minimaldatensatz genutzt werden, um z.B. in der Diskussion um die Abbildung von Pflege im DRG-System wichtige Hinweise zu geben. Hierzu sind allerdings noch weiter gehende Forschungsarbeiten erforderlich.

In der Studie von Fiebig (2007, Download hier) wurde der SPI des ePA-AC mittels multinomial logistischer Regressionsanalyse auf seine Fähigkeit getestet, den Pflegeaufwand (gemessen mittels gruppierter LEP-Minuten) vorherzusagen. Je nach Modell konnten Pseudo-R²-Werte (Nagelkerke) zwischen 0,569 und 0,625 gemessen werden, die Trennkraft (McFadden-Test) wurde mit bis zu 0,320 angegeben. Der Zusammenhang zwischen Patientenzustand und Pflegeaufwand konnte nachgewiesen werden, wobei eine gute bis sehr gute Modellanpassung und –güte erzielt werden konnte (Fiebig 2007:54).

ePA-AC Version 1.1 (2008)

Aus den Rückmeldungen der Anwender sowie durch Forschungsarbeiten angeregt wurde das ePA-AC 1.0 im September 2008 um zwei weitere Items ("Übelkeit" und "Erschöpfung") erweitert. Mit diesen beiden neuen sowie einer Kombination bereits bestehender Items wird dann - ergänzt um die ärztliche Diagnose - ein neuer Triggerpunkt als Frühwarnsystem "Palliativ-Versorgung" zur Verfügung stehen. Dieser Triggerpunkt wird gemeinsam mit der Pflege und dem ärztlichen Dienst der Palliativstation der HSK, Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden klinisch getestet werden.

ePA-AC Version 2.0 (2010) und Version 2.1 (2013)

Auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse, kontinuierlicher Einbindung der Anwender, weiterer Forschungsarbeiten (z.B. Schmidt, Anja 2013, Download hier) sowie Änderungen im OPS (PKMS) wurde in 2010 zunächst eine grundlegende Überarbeitung sowie im Dezember 2013 eine Ergänzung um neue psychosoziale Items (Angst und Traurigkeit) vorgenommen. ePA-AC 2.0 wird seit 2010 in insgesamt 14 unterschiedlichen Anbietern von Krankenhausinformationssystemen umgesetzt. Im Januar 2014 wurden die Verknüpfungen von ePA-AC2.1 zu NANDA und LEP N3.2 fertig gestellt und die entsprechenden Kataloge an die KIS-Anbieter zur technischen Umsetzung (Programmierung) ausgeliefert.

ePA-Kids 1.0 (2010) und Version 1.1 (2014)

Gemeinsam mit dem Ostschweizer Kinderspital St. Gallen (basierend auf Vorarbeiten gemeinsam mit der Kinderklinik Amsterdamer Straße des Klinikums Köln) wurde im April und Mai 2009 getestet, bis auf welches Alter die derzeitige Altersgrenze von derzeit 10 Jahren für die Anwendung des ePA-AC gesenkt werden kann. Es wurde deutlich, dass das ePA-AC unverändert bereits bei 8-jährigen Kindern eingesetzt werden kann. Um die Altersgrenze noch weiter zu senken, sind bis 4 Jahre lediglich einige Modifikationen an der Operationalisierung (Beschreibung) der Items erforderlich. Für den Bereich 1-3 Jahre müssten grundlegende konzeptionelle Veränderungen an der Methode ePA vorgenommen werden. Die Erarbeitung des ePA-Kids (für Kinder und Jugendliche ab 4 Jahren) erfolgte im Jahr 2010 auf Basis des ePA-AC 2.0. Neben Fachpersonen des OKS in St. Gallen waren Experten der Kinderspitäler der Uni Zürich, der KS Winterthur, Aarau, Basel, Biel und Luzern an der Entwicklung des ePA-Kids beteiligt. Die Änderungen, die in ePA-AC 2.1 vorgenommen wurden, werden im ePA-Kids 1.1 analog übernommen.

ePA-Kids 2.0 (2016)

Mit dem ePA-Kids 2.0 wurde die "Lücke" zwischen 0 und 4 Jahren geschlossen. Das komplett neu entwickelte Assessmentinstrument berücksichtigt nicht nur die Situation von Kindern unter vier Jahren, sondern auch die der Eltern. Gemeinsam mit der Kinderklinik der Kliniken St. Elisabeth- in Neuburg (Donau), dem Ostschweizer Kinderspital St. Gallen sowie der Kinderklinik des Klinikum Mönchengladbach wurden in einem knapp zweijährigen Forschungs- und Entwicklungprojekt neueste Erkenntnisse zur Messung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern in das ePA-Kids 2.0 integriert. Damit steht für den gesamten Bereich der Pädiatrie ein Standard-Basis-Assessment für Kinder als Teil des pflegediagnostischen Prozessess zur Verfügung.

ePA-LTC (LongTermCare), Version 1.0 (2014)

In einem Kooperationsprojekt der ePA-CC GmbH und der Stiftung Amalie Widmer in Horgen (CH) wurde im Sommer 2013 mit der Entwicklung eines Instruments der Methode ePA speziell für die stationäre Langzeitversorgung (ePA-LTC) begonnen. Mit insgesamt 13 neuen Items werden mit dem ePA-LTC die besonderen Belange der Langzeitversorgung berücksichtigt. Hierzu gehören unter anderem:

• Merkfähigkeit
• Erinnerungsfähigkeit
• Fähigkeit zur alltäglichen Lebensführung
• Fähigkeit zur Haushaltsführung
• Fähigkeit situationsangemessen zu entscheiden
• Fähigkeit veränderte Lebenssituationen zu bewältigen
• neue Beziehungen eingehen
• bestehende Beziehungen aufrecht erhalten
• usw.

Die klinische Testung erfolgt in der Stiftung Amalie Widmer und anschließend in weiteren Einrichtungen. Das ePA-LTC steht seit Juni 2014 zur Auslieferung an Softwarefirmen bereit.

Die Methode ePA in der Umsetzung

Mit Stand März 2016 werden Instrumente der Methode ePA in über 150 Einrichtungen in Deutschland, Österreich und Schweiz eingesetzt. Die Einrichtungsgrößen schwanken zwischen 1.500 und 30 Betten. Unter den Nutzern der Methode ePA sind derzeit zwölf Universitätskliniken, drei Rehabilitationseinrichtungen, zwei psychiatrische Einrichtungen sowie ein Altenheim.

Kontakt zum ePA©-Entwicklerteam

zentrale Mailadresse:

• ePA-CC GmbH

Projektleitung:

• Dr. rer. medic. Dirk Hunstein
• Birgit Sippel
• (mail)

Wissenschaftliche Mitarbeiterinnen:

• Anke Metzenrath
• Madlen Fiebig
• Anja Schmidt
• Yvonne Dintelmann

Studentische Mitarbeiterinnen:

• Sabine de Bruijn
• Ralph Möhler
• Stefanie Sannemann

Literatur

• Hunstein D (2013): Pflegediagnosen, Klassifikationssysteme und Assessmentinstrumente - ein Essay. In: Palm R, Dichter M (2013): Pflegewissenschaft in Deutschland - Errungenschaften und Herausforderungen. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern (Seiten 178-187). (zum Download)
• Baumberger D, Hunstein D (2009): The Linkage of Nursing Assessment and Nursing Workload. In: Stud Health Technol Inform. Volume 146, p 36-40
• Hunstein D (2009): Das ergebnisorientierte PflegeAssessment AcuteCare (ePA-AC). In: Bartholomeyczik S, Halek M (2009): Assessmentinstrumente in der Pflege. 2. vollst. überarbeitete Auflage. Hannover: Schlütersche, p 60-78 (zum Download)
• Sippel B (2007): Schulungskonzept zur Implementierung standardisierter Assessmentinstrumente (zum Download)
• Fiebig M (2007): Zum Zusammenhang von Patientenzuständen und Pflegeaufwand - Vorschläge für empirisch abgesicherte (Patienten-)Fallgruppen. Diplomarbeit an der Evang. Fachhochschule Darmstadt. (zum Download)
• große Schlarmann J (2007): Der CMS im ePA-AC - Verschiedene Qualitätsdimensionen eines Instruments. Eine empirische Analyse. Masterarbeit (MScN) an der Universität Witten/Herdecke. (gekürzte Fassung, 277kb.
• Hunstein D, Dintelmann Y, Sippel B. (2005): Developing a screening instrument as a standardized assessment of signs and symptoms concerning basic nursing care needs in hospital nursing care. In: N Oud et al.: ACENDIO 2005 - Proceedings of the 5th European Conference of ACENDIO. Bern, Göttingen, Hans Huber: 396-402
• Hunstein D, Fiebig M, Sippel B, Dintelmann Y (2007): Clinical testing of ePA-AC, a screening instrument to assess relevant signs and symptoms of nursing care dependency in acute care clinics. In: N Oud et al.: Proceedings of the 6th Conference of ACENDIO 2007, Amsterdam, NL. Oud Consultancy: 190-196

Weblinks

weiterführende Informationen sowie eine Vielzahl von Downloads auf der ePA©-Webseite

Siehe auch

• Pflegeergebnisklassifikation