Percutan endoskopische Gastrostomie

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Perkutan endoskopische Gastrostomie

Die perkutaneendoskopische Gastrostomie (PEG) ist die Einlage einer Ernährungssonde durch die Haut (= perkutan) der Bauchdecke in das Gastrum (= Magen). Dabei wird die Sonde mittels Kanülen und Endoskop im Magen implementiert und mit einer inneren und äusseren Halteplatte fixiert.

Bei der Pflege ist darauf zu achten, dass es nicht zum gefürchteten Einwachsen der Halteplatte (Buried-Bumper-Syndrom) kommt.

Indikationen zum Legen einer PEG

• Schluckstörungen (Dysphagie)
• Koma oder Wachkoma
• Mangelernährung Malnutrition z.B. in Zusammenhang mit einer Demenz
• Tumorerkrankungen im oberen Gastro-Intestinal-Trakt (z.B. Mundboden-Carcinom, Speiseröhrentumor)

Das Legen einer PEG ist bei Patienten indiziert, bei denen eine ausreichende orale Nährstoff- und Flüssigkeitsversorgung nicht dauerhaft gewährleistet werden kann und eine Langzeit-Infusionstherapie bei intaktem Verdauungstrakt nicht nötig ist. Mit dieser Maßnahme wird versucht, weiteren Gewichtsverlusten und Mangelernährung entgegenzuwirken sowie die Lebensqualität wiederherzustellen. Daraus ergeben sich eine Vielzahl von Indikationen.

Laut dem Hessischen Ärtzeblatt stellen Patienten mit neurologischen Erkrankungen statistisch gesehen mit 50 Prozent die größte Gruppe der Patienten dar, die eine PEG erhalten. Zu diesen Erkrankungen zählen Schädel-Hirn-Traumata, Hirntumore, Apoplexie, M. Parkinson, Multiple Sklerose, das apallische Syndrom und die Bulbärparalyse (motorische Störung der Kaubewegungen und Zungenatrophie). 30 Prozent der Patienten mit PEG leiden an stenosierenden Tumoren im HNO- und oberen Gastrointestinaltrakt. Die restlichen Prozente setzen sich aus Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, wie z.B. AIDS oder Kurzdarmsyndrom zusammen. Auch nach rekonstruktiven oder ästhetischen operativen Eingriffen im Gesicht oder unter spezieller Strahlen- und Chemotherapie sowie bei Langzeitbeatmung kann die Einlage einer PEG angezeigt sein.

Palliativ kann eine schon liegende PEG bei anhaltender Ileussymptomatik genutzt werden: im Hinblick auf die individuell empfundene Lebensqualität (wenn der Patient trotz Darmverschluss weiterhin "essen und trinken" möchte), außerdem bei Miserere, da durch die PEG Magensaft und Dünndarmsekret abgeleitet werden können.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind:

• Magenausgangsstenosen,
• Gerinnungsstörungen,
• fehlende Diaphanoskopie (fehlende Durchleuchtbarkeit der Bauchdecke),
• Peritonitis,
• Ileus,
• Tumorinfiltration an der Punktionsstelle und
• Morbus Crohn (wegen Gefahr der Fistelbildung)

Relative Kontraindikationen sind:

• Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 4 Wochen (aufgrund des fraglichen Nutzens und der zu erwartenden Belastung durch den Eingriff)
• Immunsuppression,
• Aszites (Bauchwassersucht),
• Peritonealkarzinose (Bauchfellmetastasen),
• Gastrektomie,
• Ulcusblutungen,
• Abdominalwandinfektion und
• Ventrikuloperitonealer Shunt

Vorteile

Im Vergleich zu einer nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde

• von der Kleidung bedeckt,
• ein Schlucktraining ist trotzdem durchführbar,
• sie kann nicht disloziert werden
• und ist meist angenehmer für den Patienten.

Nachteile

• eingeschränkte Mobilität mit Easy Bag Rucksack oder Infusionsständer

Rechtliche Aspekte

Da eine PEG/PEJ-Anlage ein medizinischer Eingriff mit entsprechenden Risiken ist, muß der/die Betroffene/r oder ein Vertreter (Betreuer) nach entsprechender Aufklärung eine Einverständniserklärung unterschreiben. Bei planbaren Eingriffen nehmen Krankenhäuser in der Regel gerne vorher die entsprechenden Anmeldungen und unterschriebenen Aufklärungsbögen entgegen, um den Aufenthalt so kurz wie möglich zu halten.

• siehe hierzu auch: Percutan endoskopische Gastrostomie/Ablehnung durch einen Betreuer

Anleitung

Vorbereitung

• Antikoagulantien müssen 10 Tage vorher abgesetzt werden (z.B. Marcumar)
• Einverständniserklärung des Patienten
• mindestens 8 Stunden vorher nicht essen, trinken und rauchen, kein Kaugummi kauen (Magensaftproduktion wird gesteigert, Gefahr der Aspiration)
• Blutabnahme (Blutbild, Gerinnung)
• Subkutane Injektion von Clexane bis zu 0,4 ml am Vorabend ist erlaubt
• Durchführung von Mund- und Zahnpflege (Achtung: Zahnprothese entfernen)
• Reinigung des Bauches und des Bauchnabels am Vorabend
• Haarkürzung von Brustbeinspitze bis kurz unterhalb des Bauchnabels unmittelbar vor Anlage (Rasur am Vorabend ist nicht zeitgemäß, durch die geschaffenen Mikroläsionen kommt es zu einer Erhöhung der Ausgangskeimzahl, dadurch Gefahr der Infektion!)
• Legen eines Zuganges in die Vene intravenös
• vor dem Eingriff sollte der Patient die Blase und den Darm entleert haben

Durchführung

Zu Beginn der Maßnahme erhält der Patient ein beruhigendes Medikament (z.B. Midazolam/Dormicum). Im Anschluß wird er an einen Monitor angeschlossen, wo Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung engmaschig überprüft werden. Außerdem erhält er eine Nasensonde, um die Sauerstoffzufuhr kontinuierlich zu gewährleisten. Der Patient bekommt einen Beißring in den Mund, damit er diesen nicht aus Reflex schließt. Über den Mund und die Speiseröhre wird nun das Endoskop bis in den Magen vorgeschoben. Per Endoskop wird Luft in den Magen geblasen, damit sich dieser komplett entfalten kann und gut einsehbar ist. Der Raum wird abgedunkelt, damit der Lichtschein des Endoskops durch die Bauchdecke sichtbar gemacht werden kann. Gleichzeitig wird die Bauchdecke von außen manuell abgetastet. Innerlich versucht man mit dem Endoskop sicherzustellen, dass sich keine Darmschlingen zwischen Bauchdecke und Magen befinden. Wenn die Punktionsstelle für die PEG gefunden ist, wird die Bauchregion desinfiziert, das OP-Feld mit sterilen Tüchern abgedeckt und anschließend ein Lokalanästhetikum injiziert. Mit einem Skalpell wird ein 3-4 cm kleiner Schnitt in die Bauchdecke und die Punktionsnadel in ihrer Plastikhülse durch die Bauchdecke in den Magen geschoben. Im Anschluss wird die Punktionsnadel wieder herausgezogen und ein Führungsfaden durch die verbliebene Plastikhülse in den Magen eingeführt. Dadurch kann eine Biopsiezange durch das Endoskop geschoben werden. Diese greift den Faden und zieht ihn mit dem Endoskop heraus. Dabei wird der Faden langsam durch die Magendecke eingelassen und über die Speiseröhre und dem Mund nach außen befördert. Das Fadenende am Mund wird mit der Ernährungssonde verknotet. Durch vorsichtiges, langsames Ziehen des Fadenendes am Bauch wird die Sonde in den Magen bis auf die innere Halteplatte heraus gezogen. Diese Rückhaltescheibe am Ende der Sonde legt sich von innen an die Magenwand an und verhindert das komplette Herausziehen der Sonde. Von außen, auf die Bauchdecke, wird eine äußere Halteplatte angelegt und die Sonde mit der Schlauchklemme befestigt. Dies verhindert ein Abrutschen der Sonde in den Magen. Die Zugbelastung der Sonde sollte so stark sein, das Magenwand und Bauchdecke verkleben können, aber nicht so stark, dass es zu Drucknekrosen kommt. Die Überprüfung der korrekten Lage der Sonde erfolgt endoskopisch oder mittels Röntgen und ist unbedingt erforderlich. Nun wird an der Sonde eine Fixierschraube angebracht, auf der dann der Luer-Lock-Anschluss plaziert und gesichert wird.

Nachbereitung

• der Patient sollte eine Bettruhe von 2 Stunden einhalten
• es sind keine kreislaufüberwachenden Maßnahmen (Blutdruck, Puls, Atmung) nötig, es sei denn, sie sind auf dem Befundbogen ausdrücklich vermerkt worden
• der Patient soll keine festen Speisen zu sich nehmen
• 2 Stunden nach PEG-Anlage werden 50ml abgekochtes Leitungswasser oder stilles Mineralwasser über die Anlage gegeben
• 4 Stunden nach der PEG-Anlage beginnt die Nahrungszufuhr (500ml Sondennahrung mit 80ml/h über eine Pumpe)

Pflege

• Verbandwechsel:
  • PEG-Verbandwechsel steril
  • PEG-Verbandwechsel unsteril
• Verabreichung von Nahrung:
  • am Anfang über eine Ernährungspumpe
  • später nur per Schwerkraft
  • Wichtig: oft treten Verdauungsstörungen wie Obstipation oder Diarrhoe auf -> rechtzeitig an Prophylaxe denken

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Achtung, nicht alle Medikamente dürfen gemörsert werden!!

Verabreichen von Medikamenten durch die PEG

Das nicht fachgerechte Verabreichen von Arzneimitteln kann zu Komplikationen führen, wie z.B. Verstopfen der Sonde oder Wirkungsveränderungen bei den zugeführten Medikamenten. Daher sind folgende Hinweise zu beachten:

• Das Lumen der Sonde muss ausreichend groß sein (möglichst > 12 Ch).
• Vor der Gabe Schlauch mit etwas Wasser (ca. 20 ml) spülen
• Medikamente getrennt voneinander verabreichen, d.h. nach jeder einzelnen Gabe mit einer geringen Menge Wasser (ca. 20 ml) nachspülen)
• Medikamente nicht gleichzeitig mit Sondenkost verabreichen (z.B. bei Gabe von Marcumar® muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden, um die Wirkung des Gerinnungshemmers nicht zu beeinträchtigen).
  • Nach Möglichkeit sollte das Medikament in einer flüssigen Form verordnet sein (Tropfen, Saft).
  • Tabletten ohne Überzug in Wasser zerfallen lassen oder gemörsert in Wasser auflösen
  • Dragées mit magensaftresistentem Überzug bzw. Retard-Tabletten dürfen nur in Einzelfällen gemörsert werden, daher den Arzt nach Alternativen fragen.
  • Kapseln können z.T. aufgedreht werden, damit man das darin enthaltene Pulver in Wasser auflösen kann. Auch hier gilt: Der Inhalt von Retard-Kapseln darf nur nach Rücksprache mit der Apotheke über die Sonde verabreicht werden, ebenso bei öligem Inhalt nachfragen.
  • Tabletten mit Mikrokügelchen (z.B. Nexium) darf man nicht mörsern, sie sind aber oft in Wasser löslich.

• Nach der Gabe Schlauch mit mind. 50 ml Wasser spülen, damit keine Reste der Medikamente im Schlauch bleiben.

Entfernung einer PEG

Die Entfernung einer PEG findet im Rahmen einer Gastroskopie statt:

• Unter sterilen Bedingungen wird der Luer-Lock-Ansatz abgeschnitten.
• "Ritsch-Ratsch"-Klemme und die äußere Halteplatte werden entfernt.
• Die Sonde wird mit einer Kanüle durchstochen und ein Faden durchgezogen.
• Mit der Fasszange des Endoskopes wird die im Magen liegende, innere Halteplatte ergriffen und durch den Mund nach außen gezogen.

Siehe auch

• Buried-Bumper-Syndrom
• Ethik
• Flüssigkeitssubstitution
• Hunger - verhungern
• Patientenverfügung
• percutan endoskopische Jejunostomie
• Terri Schiavo (PEG-Trägerin)

Literatur

• Kutschke, A.; Perrar, K.M. (2005): "Der PEG-Konflikt", in: Die Schwester/Der Pfleger 10/2005, S.782-784
• C. Schäfer (Hrsg.): Sondenapplikation von Arzneimitteln für die Kitteltasche, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2010

Weblinks

• http://www.nahrungsverweigerung.de
• http://www.sondenkinder.de
• Michael de Ridder: Medizin am Lebensende: Sondenernährung steigert nur selten die Lebensqualität. In: Deutsches Ärzteblatt 105, 9, 2008.

• Hinweise zur Arzneimittelgabe über Ernährungssonden