Dysphagie

Abweichungen vom physiologischen Schluckakt, die mangelnde oder fehlende Fähigkeit des Nahrungs- und Flüssigkeitstransportes in die Speiseröhre und den Magen werden als Schluckstörungen (Dysphagie) bezeichnet. Grund ist der Ausfall oder die Verspätung des Schluckreflexes. Dabei besteht die Gefahr, dass flüssige oder feste Nahrung oder auch Speichel in die Luftröhre gelangt (Aspiration). Besonders Flüssigkeit läuft schnell entlang des geöffneten Kehldeckels in die Trachea hinein und kann dadurch erhebliche Komplikationen bis hin zur Lebensgefahr (Atemstörung, Erstickung) auslösen. Langanhaltende Dysphagie kann zur Mangelernährung und Gewichtsabnahme führen; auch eine so genannte Nahrungs"verweigerung" kann auf Dysphagie beruhen.

Einteilung

Entsprechend der Schluckphasen wird bei der Dysphagie differenziert in orale, pharyngeale und ösophageale Phase.

• Bei einer Störung der oralen Schluckphase ist schon die Nahrungsaufnahme bzw. -zerkleinerung im Mundraum beeinträchtigt. Das kann ein unzureichender oder fehlender Kauvorgang sein, eine Unbeweglichkeit oder Sensibilitätsstörung der Zunge oder auch Mundtrockenheit und dadurch eine ungenügende Einspeichelung der Nahrung.

Symptome dafür sind: langsames oder verzögertes Kauen, fehlendes Kauen (dabei wird die Nahrung im Mund hin- und hergeschoben oder verbleibt an einer Stelle); Speisereste im Mundraum auch noch lange nach der Nahrungsaufnahme.

• Ist die pharyngeale Phase gestört, fließt die aufgenommene Nahrung oder Flüssigkeit ganz oder teilweise in die Luft- statt in die Speiseröhre.

Symptome: Husten, Würgen, Gurgeln; geräuschvolles oder angestrengtes Schlucken; Schlucken bei offenem Mund.

• Bei der ösophagealen Dysphagie ist der Weitertransport der Nahrung durch die Speiseröhre bis zum Magen behindert, sie "bleibt im Halse stecken".

Symptome: Aufstoßen oder Hochwürgen von schon geschluckter Nahrung, auch noch später nach dem Essen; Druck oder "Kloßgefühl" im Hals oder hinter dem Brustbein, Schmerzen

Ursachen

Mechanisch

Mechanisch bedingte Schluckstörungen beruhen auf Veränderungen der anatomischen oder physiologischen Strukturen. Die Veränderungen können pathologisch oder durch äußere Eingriffe bedingt sein (z.B. Tracheostoma).

Einengung oder Verdrängung

• Fehlbildungen wie die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
• Tumorerkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich oder in der Speiseröhre
• Gewebedefekte oder -narben nach Operation oder Bestrahlungstherapie
• Entzündungen der am Schluckvorgang beteiligten Organe
• Schilddrüsenvergrößerung (Struma), Aussackungen der Speiseröhre Divertikel
• Verätzung, Verschlucken eines Fremdkörpers (v.a. bei Kleinkindern)

Mundtrockenheit

Mundtrockenheit kann verschiedene Urachen haben, wie speichelflusshemmende Medikamente (z.B. Scopolamin) oder eine Speicheldrüsenerkrankung (z.B. Parotitis). Eine teilweise oder vollständige Speicheldrüsenentfernung (z.B. bei einer Tumorentfernung im HNO-Bereich) oder Bestrahlung (Radiotherapie) kann zu vermindertem oder fehlendem Speichelfluss führen.

Neurogen

Die neurogene Dysphagie beruht auf einer gestörten Nervenversorgung der am Schluckvorgang beteiligten Organsysteme wie bei Erkrankungen der Schluckmuskeln durch Entzündung oder gestörte Nervenüberleitung, z.B. bei

• Schlucklähmung
• ALS
• Multiple Sklerose
• Ataxie
• Demenz vom Typ Morbus Alzheimer
• Parkinson-Syndrom
• Trisomie 18, Trisomie 21
• Schädel-Hirn-Verletzung

• Durchblutungsstörungen im Gehirn, z.B. bedingt durch:
  • Schlaganfall im Hirnstammbereich
  • größerer Schlaganfall einer Großhirnhälfte
  • mehrere kleinere Schlaganfälle der Großhirnhälften
  • schleichende kleinste Durchblutungsstörungen der Hirnhälften bei Bluthochdruck
  • Hirnödem

• Hirnnervenerkrankungen
• Verstärkung von leichtgradigen Vorschädigungen des Gehirns, durch eine Tablettennebenwirkung, z.B.:
  • Medikamente, die Müdigkeit, Mundtrockenheit oder Muskelversteifung hervorrufen können (z.B. Neuroleptika, Sedativa)

Psychogen

Schluckstörungen können auch eine seelische Ursache haben, dabei ist kein pathologischer Organbefund festzustellen, es gibt keine Hinweise auf Verschlucken. Vorhanden sein kann aber das typische Fremdkörpergefühl im Rachen oder hinter dem Brustbein, das so genannte Globussymptom. Demonstratives Schlucken und Räuspern oder der ständige Zwang zum Schlucken können Hinweise auf eine psychische Störung sein oder auch nur Ausdruck von Stress oder Angst. Der Essvorgang ist oft ungestört, wenn der Betroffene sich unbeobachtet fühlt.

Sonstige Ursachen

• Sanierungsbedürftiges Gebiss, schlecht sitzende Zahnprothese
• Tracheostoma
• Finalphase

Vorgehen bei akuter Schluckstörung

z.B. nach einem Schlaganfall

• Schluckscreening durch Wassertestung innerhalb 2 Stunden nach Aufnahme
• Pneumonieprophylaxe, gründliche Mundhygiene; Diät-Status, ggf. Teilkarenz, z.B. passierte Speisen langsam und portionsweise, aber keine Flüssigkeiten peroral; ergänzt durch künstliche Ernährung (s.u.)
• Anreichen der Nahrung vermeiden, falls der Patient in der Lage ist, sich selbst Nahrung zuzuführen.

• ggf. NPO (non per oral = totale Nahrungskarenz), falls hohes Risiko auf Aspiration durch Schluckscreening festgestellt werden konnte (damit dann strikter Verzicht auf Speisen und Getränke).
• künstliche Ernährung durch Infusion oder Magensonde
• logopädisches bzw. spezielles Schlucktraining (z.B. Eisstimulation) durch geschulte Therapeuten (z.B. Facial-Oral-Tract-Therapy).

• Falls eine Besserung der Schluckstörung eintritt:
  • Essversuch unter Aufsicht von speziell geschulten Fachpersonal
  • die Auswahl geeigneter Speisen bei Schluckstörung ist wichtig

• Bei fortbestehender Schluckstörung mit Verschluckgefahr:
  • bildgebendes Verfahren (Videofluoroskopie; Videoendoskopie) zur Bestimmung der tatsächlichen Schluckfähigkeiten, danach entsprechende Anpassung des diätetischen Managements (in ca. 45% der untersuchten Krankenhauspatienten mit Schluckstörungen Änderungen nach Bildgebung möglich/notwendig)
  • unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes (DD: progredient?; palliativ?) und des bildgebenden Befundes ggf. Anlage einer dauerhaften Magensonde durch die Bauchwand (PEG), dies geschieht im Rahmen einer Magenspiegelung.
  • weiterhin Schlucktraining durch geschultes Fachpersonal
  • nach Therapieerfolg und wieder hergestelltem Schlucken kann die Magensonde wieder entfernt werden
  • Die Ernährung mittels Bauchwandsonde (PEG) ist schonender als eine dauerhafte Nasen-Magen-Sonde

Vorgehen bei chronischer Schluckstörung

Hierbei handelt es sich um eine langsam auftretende und sich verstärkende Schluckstörung, v.a. bei Patienten mit fortschreitenden neurologischen Erkrankungen wie Parkinson-Syndrom, Chorea Huntington. Der Patient und seine Familie müssen über die zunehmende Verschluckgefahr unterrichtet werden. Nach Möglichkeit sollten die Angehörigen auch Erste-Hilfe-Maßnahmen einüben. Empfehlenswert sind ein logopädisches Schlucktrainung (z. B. mit Einüben des Schutzhustens) sowie Ernährungsberatung zur Auswahl geeigneter Speisen. Zur Diskussion gestellt werden sollten alternative Möglichkeiten der Ernährung wie z. B. die PEG.

Lagerung: Sitzposition

Eine adäquate Positionierung vor der oralen Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme ist eine der Voraussetzungen zur Vermeidung von Schluckstörungen. Wenn möglich, sollte der Patient - auch im Bett - eine aufrecht sitzende Position einnehmen:

• Rückenunterstützung
• 3facher 90°-Winkel:
  • Fuß/Unterschenkel
  • Unter-/Oberschenkel
  • Oberschenkel/Körperstamm
• Symmetrische Armposition, leicht angewinkelt
• Schultern leicht nach vorn gebeugt
• Kopf leicht nach vorn gebeugt
• Nach dem Essen weitere 15 bis 30 Minuten aufrecht sitzen lassen oder Lagerung auf schiefer Ebene durchführen.

• Cave: Der Kopf darf nicht überstreckt sein.

Kostauswahl bei Schluckstörungen

Je nach Schluckstörung dürfen die Speisen nicht zu flüssig, zu fest oder zu krümelig sein. Faserige Speisen können ein Problem darstellen, insbesondere zähes oder knorpeliges Fleisch. Der Kostaufbau sollte individuell abgestimmt sein.

geeignet	ungeeignet
Möhren, Brokkoli, Blumenkohl	Spargel, Fenchel, Hülsenfrüchte
Weißbrot, Graubrot, weiche Brötchen	Brot mit groben Körnern, knusprige Brötchen
Kartoffeln	Reis
püriertes Obst	Nüsse, Trockenfrüchte, faseriges Obst; Stein-, Kernobst (Kirschen, Weintrauben)
portionsweise Wasser (Einzelgabe < 5ml), angedickte Flüssigkeiten (Apfelsaft kann mit Apfelmus angedickt werden, Milch mit Joghurt)	große Mengen nicht angedickter Flüssigkeit
Gelatinespeisen Gelatine wird im Mund schnell flüssig	Kompott mit groben Obststücken
feine Streichwurst, Streich- oder Frischkäse	Aufschnitt, Wurst mit Pistazien, grobe Leberwurst, Hartkäse

Andere Möglichkeiten der Nahrungszufuhr

Die Dauerernährung unter Umgehung des Verdauungstraktes (parenterale Ernährung) ist nur bedingt möglich (z.B. über ein Port-System oder einen ZVK). Sie birgt zudem die Gefahr von lebensbedrohlichen Komplikationen (Kathetersepsis, Embolie, Fehldosierung). Außerdem ist die intravenöse Ernährung für den Patienten nicht sehr komfortabel und reicht in der Regel nicht aus, den Kalorienbedarf voll zu decken, sobald erhöhter Energiebedarf besteht.

Eine PEG-Anlage (percutan endoskopische Gastrostomie) ist weniger belastend und hat eine geringere Komplikationsrate (sofern die Punktionsstelle problemlos abheilt und eine stabile Fistel bildet). Die Nahrungsaufnahme erfolgt auf fast natürlichem Weg über den Magen, nur Mund, Speiseröhre und Mageneingang werden umgangen. Zusätzlich kann geeignete Speise auf normalem Wege gegessen und geschluckt werden, so dass das Schlucken weiterhin eingeübt werden kann. Die PEG ist relativ unauffällig im Alltag, auch die Compliance ist meist besser als bei transnasalen oder oralen Magensonde, die als störende Fremdkörper empfunden werden.

Alternativen zur PEG:

• Dünndarmsonde (notwendig bei bestimmten Magenerkrankungen)
• dauerhafte Nasen-Magen-Sonde aus speziellem weichem Material, falls eine PEG-Anlage nicht möglich ist

Therapie

Bei mechanischer Ursache diese nach Möglichkeit entfernen. Bei Problemen mit dem Gebiss oder dem Zahnersatz ist ein Zahnarzt hinzuzuziehen. Ansonsten kann ein spezielles Schlucktraining mit vorbereitenden Methoden (z.B. Eisstimulation), orofaciale Regulationstherapie und Reflexanbahnung Linderung verschaffen.

Literatur

• A. Heuwinkel-Otto, A. Nümann-Dulke, N. Matschenko (Hrsg.): Menschen pflegen - Der Praxisbegleiter für Pflegeprofis, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2009; ISBN 978-3-540-79320-5

siehe auch

• Achalasie
• Anmerkungen zur Schluckstörung
• Aspirationsprophylaxe