Teamwork in der Intensivmedizin

Diesr Artikel ist eingebunden in: Kosteneffizienz in der Intensivpflege

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Abstract

An der Therapie von Intensivpatienten sind viele Berufsgruppen und Fachdisziplinen beteiligt. Das erfordert eine besonders gute Zusammenarbeit, die heute durch veränderte Rahmenbedingungen und Ressourcenknappheit hohen Anforderungen unterliegt. Welche Möglichkeiten der Zusammenarbeit es gibt und welche Auswirkungen die Qualität der Zusammenarbeit haben kann, beschreibt folgender Beitrag.

Einleitung

An der Therapie von Intensivpatienten sind in der Regel neben Intensivmedizinern (Intensivärzte und Intensivpflegekräfte) Fachvertreter (Internisten, Chirurgen, Labormediziner etc.) beteiligt. Nur Intensivärzte und Intensivpflegekräfte haben ständigen Kontakt zu den Patienten. Es bestehen daher keine Zweifel darüber, dass sich Intensivmedizin und Intensivpflege bezüglich der Notwendigkeit der Zusammenarbeit verändert haben und sich weiter verändern werden. Die Intensivmedizin sieht sich vor Probleme gestellt, die eine enge Zusammenarbeit nötig machen: Die Probleme betreffen Patienten, Rahmenbedingungen und Ressourcen.

Veränderte Patientenstruktur

• Unsere Patienten werden immer älter und multimorbider, das führt dazu dass die Anzahl der Patienten mit sehr eingeschränkter physiologischer Reserve ständig steigt.
• Viele Betroffene verlieren die Fähigkeit, ihre Grundbedürfnisse überhaupt wahrzunehmen.
• Die hohe Lebenserwartung der Bevölkerung stellt erhöhte Anforderungen an die medizinische Leistung und die geriatrische Kompetenz der Betreuer.
• Das Risiko für Komplikationen wächst mit dem Alter unserer Patienten.
• Angehörige kommen mit hohen Erwartungen und einer sehr großen Rechtsempfindlichkeit in die Kliniken.

Veränderte Rahmenbedingungen

Die Rahmenbedingungen der Krankenhäuser ändern sich rasant. Die Entwicklung zu Gesundheitszentren (Polikliniken) und der Wunsch privater Anbieter nach Portalkliniken sind nur zwei Beispiele. Die integrative Versorgung wird zum Muss, wenn Kliniken überleben wollen. Innerhalb von Klinikneubauten werden große Intensivbereiche (46 Betten ITS (46 Beatmungsplätze auf einer Station) und nicht selten zusätzlich 44 IMC - Betten (als zwei Stationen mit je 22 Betten) im Verbund als „Intensivmedizinisches Zentrum“ mit einer interdisziplinären Aufgabenstellung betrieben. Innerhalb dieses Verbundes hat es sich nicht bewährt konservative und chirurgische Fachdisziplinen zu mischen. Diese „Mammutgebilde“ bedürfen komplexer Hard- und Software, um den vielfältigen Überwachungs- und Therapieanforderungen gerecht werden zu können.

Die Dokumentation und Leistungserfassung in Medizin und Pflege haben inzwischen abstruse Maße angenommen, die zu einem Hindernis in der Patientenversorgung geworden sind und eine hohe Arbeitsunzufriedenheit bei den betroffenen Mitarbeitern/innen zur Folge hat. Die drastische Zunahme diagnostischer Möglichkeiten führt durch die nötige Begleitung dieser Patienten durch Mediziner und Pfleger in die Diagnostikabteilungen zu Lücken in der nötigen kontinuierlichen Observation auf der ITS und IMC. Ferner bedeutet jeder unnötige Transport zu einer fraglich nötigen diagnostischen Untersuchung, immer auch eine Gefährdung für den beatmeten Intensivpatienten – das wird zu oft vergessen!

Veränderte Ressourcen

Bezüglich der Ressourcen in der Intensivmedizin beobachten wir zunehmend einen Personalmangel in Therapie und Pflege, der durch Entprofessionalisierung auf Grund geringerer Qualifikation von Mitarbeitern und einen enormen Kostendruck (trotz Gewinnmaximierung innerhalb von Klinikkonzernen) noch verstärkt wird. Die Folgen sind Unterbesetzung, Qualitätsmängel und Zeitmangel. Diese Ressourcenknappheit führt zur Häufung von Fehlern. Die Folgen sind ein schlechtes Ergebnis für Patienten und die Zunahme der Unzufriedenheit der Mitarbeiter.

In einer Schweizer Klinik konnte die Qualität und Quantität der Intensivpflege in eindrucksvoller Weise mit medianen Weaningstagen von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung in Zusammenhang gebracht werden. Der Vergleich des Zusammenhangs der Besetzung im Pflegedienst mit der Länge der Beatmungstage brachte folgendes Ergebnis: Mit sinkender Personalstärke nehmen die Beatmungstage der Patienten zu.

Die Ressourcen allein bestimmen die Qualität der Intensivtherapie nicht. Von entscheidender Bedeutung ist die Kooperation der verschiedenen Mitarbeitergruppen. Untersuchungen von Flugkatastrophen beispielsweise zeigten, dass sie eher selten durch schlechtes Wetter oder technisches Versagen zu Stande kamen, sondern sehr häufig durch fehlende Kooperation und Kommunikation der verschiedenen Arbeitsgruppen (Cockpitpersonal, Fluglotsen, Bodenpersonal, technischer Dienst) und daraus resultierenden Fehlentscheidungen.

Wie funktioniert die Zusammenarbeit der Hauptarbeitsgruppen in der Intensivtherapie? Eine amerikanische Untersuchung auf acht Intensivstationen in sechs Krankenhäusern (226 Ärzte / 324 Pflegekräfte) befasste sich mit der Zusammenarbeit der Arbeitsgruppen. Funktioniert die Zusammenarbeit aus der Sicht der Pflegekräfte nicht, sehen die Ärzte trotzdem weniger Probleme in der Zusammenarbeit und schätzen diese wesentlich besser ein, solange ihre Wünsche erfüllt werden. Krankenschwestern und Krankenpfleger dagegen sehen deutliche Defizite. Ursächlich hierfür sind der Zeitdruck, die Versuche, den Pflegedienst als „stille Reserve“ für alle Eventualitäten zu nutzen und die Unmöglichkeit, unter fachfremden Tätigkeiten eine ganzheitliche Pflege zu leisten. So stimmten 71 % der Pflegekräfte der Aussage zu, dass die Zusammenarbeit von Pflegekraft zu Pflegekraft funktioniert. Innerhalb der Bewertung der Zusammenarbeit der Pflegekräfte mit den Ärzten waren nur 33% der Krankenschwestern und Krankenpfleger der Meinung, dass die Zusammenarbeit klappt. Ergebnis: Aus der Sicht der Pflegekräfte klappt die Zusammenarbeit nicht. Diese Aussage entspricht auch dem „gefühlten“ Befinden.

Mögliche Ursachen: Im Medizinstudium erfahren Ärzte weder etwas über Pflegetheorien noch über den Pflegeprozess und kennen damit auch nicht den wirklichen Umfang der Pflegeleistung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Ergebnisse der Pflegewissenschaften von den Ärzten ganz einfach nicht zur Kenntnis genommen werden. Pflege und wissenschaftliche Erkenntnisse, das passt im „ärztlichen Denken“ eben ganz einfach nicht zusammen. Die Ursache ist, dass man sich mit dieser Berufsgruppe nur gedanklich als Dienstleister im umfänglichsten Sinne befasst. Weitere Gründe der mangelhaften Zusammenarbeit sind die fehlende Bereitschaft der Ärzte gemeinsame Probleme anzusprechen. Pflegekräfte vermissen Teamentscheidungen im Sinne einer hohen Patientenorientierung, während das ärztliche Denken immer mit dem Begriff „Anordnung“ verbunden ist. Anordnen heist Denkverbot und Denkverbote sind gefährlich! Praktiker kennen diese Situation in Kliniken und anderswo.

Warum spielt die Sichtweise der Pflegekräfte eine so große Rolle?

1. Die Pflegekräfte sind deutlich länger pro Schicht am Patientenbett. Auf Intensivstationen mit guter Observation sind es acht Stunden pro Schicht.
2. Fachpflegekräfte für Intensivpflege haben in Deutschland eine zusätzlich zweijährige berufsbegleitende, anspruchsvolle Fachweiterbildung und verfügen häufig über eine längere klinische Erfahrung als Ärzte.
3. Die nötige Einbeziehung in Entscheidungen auf leitungsmäßig gut geführten Stationen, steigert die Motivation der Pflegekräfte. Also sollte „Teamwork“ nicht nur ein Lapsus sein, sondern gelebt werden – zum Vorteil unserer Patienten!
4. Die Expertise von Ärzten und Pflegekräften ist in der Regel nicht hierarchisch, sondern komplementär, weil beide aufeinander angewiesen sind und ein gemeinsames Ziel haben – die Genesung des Patienten.

Was kann passieren, wenn die Zusammenarbeit nicht funktioniert?

Fehlende Zusammenarbeit führt zu Motivationsverlust und damit zu einem schlechten Arbeitsklima. Motivation bedeutet: Können, Wollen und Dürfen. Ein schlechtes Arbeitsklima führt immer zu, eigentlich vermeidbaren, Störungen in der Versorgung unserer Patienten. Baggs und Mitarbeiter untersuchten die Zusammenarbeit aus der Sicht der Pflegekräfte im Zusammenhang mit der Rückverlegungsrate (n=286). Die hohe Rückverlegungsrate aus Betreuungseinheiten mit einer schlechten Arzt-Pflegebeziehung(16%) spricht für sich und beinhaltet auch den Grad der patientenbezogenen Arbeitsablauforganisation (Ausführung der Arbeitsprozesse und Belegungsmanagement). Die Rückverlegungsrate aus Einheiten mit einer guten Arzt-Pflegebeziehung betrug dagegen nur 5 %. Das in Konzernkliniken anzutreffende Flusssystem in Therapie und Pflege dekompensiert sofort, wen dieser Forderung nicht Rechnung getragen wird. Nicht nur die Rückverlegungsrate ist ein Parameter bezüglich der Qualitätsarbeit, sondern auch die Letalität auf einer Intensivstation. Unersuchungen kamen zu dem Gesamtergebnis, das in Einheiten mit schlechter Arzt-Pflegebeziehung die Letalitätsrate 13% betrug, in Einheiten guter Arzt-Pflegebeziehung nur 3%. Keine andere Aussage könnte die Notwendigkeit einer guten Zusammenarbeit deutlicher klassifizieren. Eine Reihe von Studien zeigen, dass ein teamorientiertes Vorgehen mit einem besseren der Intensivtherapie verbunden ist. In einer Studie wurden z.B. Beatmungsdauer, Reintubationsrate, Krankenhausaufenthalt und Letalität zwischen protokollorientierter Pflegegruppe und Arztgruppe verglichen. Das Ergebnis: In der protokollorientierten Pflegegruppe waren die Ergebnisse bezüglich der o.g. Kriterien besser als in der Arztgruppe. Die Arztgruppe verzeichnete bessere Ergebnisse in der Anzahl der Reintubationen.

Gleich gute Ergebnisse fand Brook bei der Sedierung innerhalb eines Vergleiches von Beatmungsdauer, Aufenthalt auf der ICU, Reintubation, Krankenhausaufenthalt und Letalität. Ausgangspunkt war auch hier die arztorientierte und die Pflegekraft-protokoll-orientierte Sedierung (Konkrete Anordnung mit schriftlich fixierten Vertrauensbereichen (Parameter) innerhalb derer sich die Pflegekraft frei bewegen kann).

Ergebnis: In allen Fällen sind die Ergebnisse der Pflegegruppe auf der Grundlage einer Protokollorientierung besser.

Es lassen sich also Tätigkeiten finden, die durch protokollorientierte Teamarbeit mit besserem Ergebnis erledigt wurden. Auch das Gesamtmanagement der Intensivpatienten lässt sich durch Teamarbeit und Protokollorientierung deutlich verbessern. Burns kam innerhalb der Implementierung eines team- und protokollorientierten Gesamtmanagements von beatmeten Patienten zu folgenden Ergebnis: Nach der Umstellung auf ein team- und protokollorientiertes Management konnten Beatmungsdauer, der Aufenthalt auf der Intensivstation und der Gesamtaufenthalt, die Letalität und damit die Kosten deutlich gesenkt werden.

Der erste Bachelor-Studiengang zum „Intensive Care Practitioner“ ist die bundesweit erste Qualifizierungsmaßnahme für Intensivpflegepersonal auf akademischem Niveau.

Fazit

Die Team- und protokollorientierte Behandlungsorganisation ist der traditionellen, hierarchischen, arztzentrierten Behandlungsorganisation deutlich überlegen. Grundlage ist immer eine gute Zusammenarbeit aller an Therapie und Pflege beteiligten. Die gemeinsame Verantwortung für den Patienten bezieht sich auf eine klare Zielstellung und Therapieplanung, auf das Verlegungsmanagement und auf eventuelle Therapieabbruch-Entscheidungen. Teamwork birgt aber auch die Gefahr, alles zu zerreden. Daher sind in der Zusammenarbeit klare Organisationsformen und deutlich definierte Zuständigkeiten Voraussetzung. Die DGF legte in 07.2009 den DGF-Fachkrankenpflegestandard vor. Dieser ist ein weiterer Schritt in Richtung Patientensicherheit und Qualitätssicherung.

Bleibt die Frage, warum man sich an solchen Ergebnissen und Standards nicht orientiert,aber konsequent weiterhin die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen Deutschlands beklagt, ohne zu handeln?

Information des Autors

• Vorliegender Artikel ist das Manuskript zu: Kurt Wanka: „Teamwork in der Intensivmedizin“, HEILBERUFE, 2.2005, 40-42. Die Zustimmung zur Einstellung in „Pflegewiki“ wurde durch die Chefredaktion des Pflegemagazins „Heilberufe“( Herr Gericke)ausdrücklich genehmigt.
• Dieser Artikel in http://flexikon.doccheck.com/de/FlexiEssay:Teamwork_in_der_Intensivmedizin