Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist die krankhafte Unfähigkeit des Herzens, die vom Körper benötigte Blutmenge ohne Druckanstieg in den Herzvorhöfen zu fördern. Es wird zwischen akuter-, chronischer-, Links- oder Rechtsherzinsuffizienz und der globalen Herzinsuffizienz unterschieden.

Kompensationsmechanismen, Dekompensation

Als Kompensationsmechanismen bei Störungen im oder am Herzen wirken

• die Steigerung der Myokardkontraktilität (medikamentös)
• Frank-Starling-Mechanismus
• Erhöhung des Sympatikotonus
• Dilatation und Hypertrophie des Herzmuskels

Die kompensierte Herzinsuffizienz zeigt keine Symptome der vorhandenen Schädigung oder zeigt sie erst bei stärkerer körperlicher Belastung. Im dekompensierten Stadium kommt es zu pathologischen Wasseransammlungen (Ödem) und Luftnot (Dyspnoe) in Ruhe und erst recht unter Belastung.

Ursachen der Herzinsuffizienz

• verschlechterte Kontraktionsfähigkeit (Systole) oder Füllung (Diastole) des Herzens durch direkte Schädigung des Herzmuskels, z.B. bei Koronarer Herzkrankheit, nach Herzinfarkt oder durch Herzmuskelentzündung
• erhöhter Pumpwiderstand, z.B. bei Bluthochdruck im Körperkreislauf (Arterielle Hypertonie) bzw. im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie) oder verengter Aortenklappe
• erhöhtes Schlagvolumen, z.B. bei undichter Aortenklappe
• zu niedrige Herzfrequenz bei Bradykardie oder zu geringes Schlagvolumen bei Tachykardie und dadurch Abnahme des Herzzeitvolumens
• Einengung des Herzens durch Flüssigkeit im Herzbeutel
• erhöhtem Blutbedarf des Körpers bei schwerer Allgemeinerkrankung oder Blutarmut

Funktionelle Einteilung

Funktionell kann man zwischen einem Vorwärts- und Rückwärtsversagen des Herzens unterscheiden.
Beim Vorwärtsversagen kann kein ausreichender Druck in den Arterien aufgebaut werden, während beim Rückwärtsversagen ein Rückstau des Blutes in den Körper- und Lungenvenen stattfindet.

Pumpleistung und Herzzeitvolumen

(engl. wird von High-output-failure und Low-output-failure gesprochen)
Nicht immer liegt der Herzinsuffizienz ein Vorwärtsversagen|Pumpversagen mit Verminderung des Herzzeitvolumens zugrunde (Low-output-failure). Die Symptome der Herzinsuffizienz können auch auftreten, wenn ein pathologisch erhöhter Durchblutungsbedarf der Organe nicht mehr gedeckt werden kann (High-output-failure):

• Blutarmut (Anämie) - wegen der schlechten Sauerstofftransportkapazität muss das Herzzeitvolumen steigen, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung der Gewebe zu sichern.
• Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) - die Pumpleistung des Herzens ist stark stimuliert, der Stoffwechsel und damit die Durchblutung der Gewebe aber auch. U.a. durch die Tachykardie kann es zur (relativen) Herzinsuffizienz kommen.
• Arteriovenöse Fistel - durch eine Kurzschlussverbindung zwischen Arterien und Venen wird ein Teil des Herzzeitvolumens ohne Nutzen verbraucht.
• Sepsis - die Weitstellung der kleinen Gefäße durch das Entzündungsgeschehen im ganzen Körper erfordert eine stark erhöhte Auswurfleistung des Herzens, um den arteriellen Blutdruck aufrecht zu erhalten.

Die akute Herzinsuffizienz

entwickelt sich im Verlauf von Stunden bis Tagen. Ursachen sind:

• Tachykarde (zu schnelle) oder bradykarde (zu langsame) Herzrhythmusstörungen.
• mechanische Behinderung der Herzkammerfüllung, z. B. durch Perikardtamponade
• plötzlich auftretende Klappen-Insuffizienzen durch Einriss einer vorgeschädigten Herzklappe
• akut und schwer verlaufende Herzmuskelentzündung
• Lungenembolie
• plötzlicher Verlust der Pumpfunktion durch einen Myokardinfarkt
• bzw. als Endstadium einer Rechtsherzinsuffizienz (häufiger) bzw. Global- oder Linksherzinsuffizienz

Rechtsherzinsuffizienz

Bei Rechtsherzinsuffizienz staut sich das Blut zurück in die Körpervenen. Durch den erhöhten Venendruck entwickelt sich eine Wasseransammlung in den Geweben mit Ödemen vor allem in den unteren Körperextremitäten (Beine), Aszites und Pleuraerguss.

• Ursache:
  • Aorten-und Mitralklappeninsuffizienz
  • Hypertensive Krise und Hypertonie
  • KHK, Herzinfarkt und Pericardtamponade
  • Chronische Lungenkrankheiten, wie Bronchitis, Emphysem, Bronchialasthma
  • Linksherzinsuffizienz

• Symptome
  • Ödeme
  • Tachykardie
  • Herzvergrößerung
  • Perikarderguss
  • Pleuraergüsse
  • Zyanose und Atemnot
  • gestaute Vena cava superior und sichtbar gestaute Vena jugularis (Drosselvenen)
  • gestörte Nierenleistung mit verminderter Diurese = Oligurie.
  • Häufig vermehrtes nächtliches Wasserlassen = Nykturie.
  • Appetitlosigkeit und Verdauungsstörungen als Folge der Stauung in den Verdauungsorganen
  • Stauungsleber durch Aszites. (vergrösserte Leber)
  • Stauungsergüsse in Brust- und Bauchhöhle (Aszites)

• Medikamente:
  • ß-Blocker
  • Diuretika
  • ACE-Hemmer
  • Digitalis
  • AT1-Blocker

Linksherzinsuffizienz

Die Linksherzinsuffizienz zeigt sich durch Rückstau des Blutes in die Lungengefäße mit Asthma cardiale (nächtliches Husten) und Atemnot bis hin zum Lungenödem, hierbei spricht man von einem Rückwärtsversagen. Die eingeschränkte Pumpleistung (Low-output) führt zu verminderter Belastbarkeit und Schwäche, hierbei spricht man von einem Vorwärtsversagen.

• Ursache:
  • Langjährige Hypertonie (chronisch) oder Hypertensive Krise (akut).
  • Mangeldurchblutung des Herzmuskels hervorgerufen durch einen Herzinfarkt), KHK oder eine Pericardtamponade.
  • Aorten-und Mitralklappeninsuffizienz.

• Symptome:
  • Belastungs- und RuheDyspnoe.
  • Basale Raselgeräusche bei der (Auskultation).
  • Tachykardie.
  • Tachypnoe.
  • Zyanose.
  • Stauungsbronchitis.
  • Lungenödem mit schaumigem Sputum.
  • Asthma cardiale (nächtliches Husten).
  • Leitungsabfall und Schwäche.
  • Gestörter Tag-Nachtrhythmus durch Nykturie.
  • Herzvergrößerung.

• Therapie bei akuter Linksherzinsuffizienz
  • • Beim Vorwärtsversagen (Low-output) werden Katecholamine verabreicht wie Dobutamin.
    • Beim Rückwärtsversagen mit einer (Lungenstauung) werden Nitroglycerin und Diurektika gegeben um die Vorlast zu senken.
  • Oberkörperhochlagerung oder Herzbettlagerung.
  • O2-Gabe
  • Patient psychisch stabilisieren und Ruhe vermitteln.
  • Patient von enger Kleidung befreien.
  • Sedierung zum Beispiel Morphin gegen die Dyspnoe verabreichen.
  • NIV mit CPAP + Druckunterstützung und hohem PEEP.
  • Ultra- und Hämofiltration.
    • Anlage einer IABP (Intraaortale Ballon-Gegenpulsation) beim Low-Output-Syndrom.

• Siehe auch zur akuten Linksherzinsuffizienz -> Lungenödem

Globale Herzinsuffizienz

Die globale Herzinsuffizienz zeigt Symptome der Links- und Rechtsherzinsuffizienz. Unabhängig von der Lokalisation der Störung kommt es durch die Wassereinlagerung zur Gewichtszunahme. In der Nacht (Ruhe, Beine sind hoch gelagert) wird ein Teil der Wassereinlagerung aus dem Gewebe mobilisiert und über die Nieren ausgeschieden, dadurch gehäuftes, nächtliches Wasserlassen (Nykturie).

• Therapie
  • Anpassung der körperlichen Leistung an die Belastbarkeit des Herzens
  • Leichtverdauliche Kost (besonders bei Stauung im Magendarmbereich)
  • Flüssigkeitsbilanzierung
  • Salzarme Kost
  • evtl. Bettruhe
  • Sauerstoffgabe
  • Medikamente zur Entwässerung
  • Medikamente zur Verbesserung der Herzleistung (Digitalispräparate)

Chronische Herzinsuffizienz

Die chronische Herzinsuffizienz entwickelt sich im Verlauf von Monaten bis Jahren. Sie ist charakterisiert durch Kompensationsprozesse des Organismus (schnellerer Herzschlag, Verdickung des Herzmuskels, Engstellung der Blutgefäße, Vermehrung des Blutvolumens usw.), was die verminderte Pumpleistung des Herzens eine Zeit lang ausgleichen kann.

• Weiteres zur Therapie siehe im Wikipedia-Artikel

Einteilungen und Klassifikationen

Klassifikation der New York Heart Association (NYHA)

NYHA I Keine körperliche Einschränkung. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina Pectoris. NYHA II Leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei alltäglicher körperlicher Belastung. NYHA III Höhergradige Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei geringer körperlicher Belastung. NYHA IV Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Bettlägrigkeit.

Klassifikation der American Heart Association (AHA)

Stadium A Hohes Herzinsuffizienzrisiko, da Faktoren vorliegen, die stark mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind; keine strukturelle Herzerkrankung, noch nie Herzinsuffizienzsymptome. Stadium B Strukturelle Herzerkrankung, die eng mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher keine Herzinsuffizienzsymptome. Stadium C Frühere oder derzeitige Herzinsuffizienzsymptome bei struktureller Herzerkrankung. Stadium D Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere Herzinsuffizienzsymptome in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie (spezielle Therapie erforderlich, z. B. Herztransplantation, Katecholamine i. v., Kunstherz).

Pflege

Erstmaßnahmen bei Dyspnoe

• Oberkörperhoch-Lagerung oder Herzbettlagerung
• Keine Beinhochlagerung, Herzbelastung durch Wassereinschüsse ins Herz
• Sauerstoff-Gabe
• Beruhigen und nicht alleine lassen
• Anleitung zur Atemtechnik
• Beengende Kleidung entfernen
• Nach Anordnung Gabe von Opioiden z.B. Morphin

Trinkmenge

Bei der Gabe oder Einnahme der Getränke(-menge) ist zu beachten:

• Gleichmäßige Verteilung über den Tag
• Schwarzer Tee und Kaffee in Maßen
• Vorgegebene Flüssigkeitszufuhr exakt einhalten und protokollieren
• Bei starkem Durst Eiswürfel anbieten

Ernährung

• Bei Appetitlosigkeit Wunschkost ermöglichen
• Auf niedrigen Kochsalzgehalt achten
• Mehrere kleine, eiweißreiche Mahlzeiten
• Auf blähende, fettreiche und schwer verdauliche Nahrungsmittel verzichten
• Keine späten Mahlzeiten

Tag-Nacht-Rhythmus einhalten

• Mit erhöhtem Oberkörper lagern.
• Frische Luft.
• Angenehme Raumtemperatur.
• Dunkelheit.
• Ruhe.
• Keine schweren Mahlzeiten vor dem Schlafen.

Prophylaxen

Erforderliche pflegerische Prophylaxen können sein :

• Pneumonie
• Thrombose
• Dekubitus
• Kontrakturen
• Obstipation

Wirkung der Herzbettlagerung

• Unterstützung der Atmung durch die Unterpolsterung der Arme.
• So wird die Vorlast des rechten Herzens gesenkt.
• Beruhigende Wirkung durch Stützung des Körpers.
• Guten Überblick über Vorgänge in der Umgebung.
• Größeren Aktionsradius für den Patienten.

Bedeutung und Prognosen

In Deutschland sind im Jahr etwa zwei bis drei Millionen Menschen davon betroffen, in Europa sind es rund 28 Millionen. Die Prognose ist eher ungünstig: Die Hälfte der Patienten mit Herzschwäche stirbt nach Angaben der DGK innerhalb von vier Jahren (abgesehen von den akuten Formen). Bei den Betroffenen mit schwerer Herzinsuffizienz sterben mehr als 50 Prozent innerhalb eines Jahres. Insgesamt sind alle Herz-Kreislauf-Krankheiten in Deutschland Todesursache Nummer Eins. 2011 wurde das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI) am Universitätsklinikum Würzburg (engl: Comprehensive Heart Failure Center) eröffnet.

Komplikationen - Achtung:

• Die Prävalenz für eine Niereninsuffizienz beträgt bei Patienten mit Herzinsuffizienz etwa 50 Prozent und liegt damit deutlich höher als in der gesamten Bevölkerung (ca. 10%, Zahlen für D, ca. 2009).
• alle Wechselwirkungen des Alterssyndroms
• herabgesetzte Compliance

Literatur

• BÄK u.a: Nationale VersorgungsLeitlinie KHK (2006) im 2010 teilw. überarbeiteten Zustand: www.khk.versorgungsleitlinien.de/ (verschiedene Komponenten)

• B. Frilling: Evidenzbasierte Therapie für ältere Patienten in der Kardiologie. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 44:2:100-102 (Beklagt u.a. die geringe Datenbasis vieler Studien. Hinweis auf SENIORS-Studie - Flather, Shibata ua aus 2005)
• Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin ISBN:978-3-540-72273-1
• Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin ISBN:

Weblinks

• Fachgesellschaft ist die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
• evidence.de Leitlinie Herzinsuffizienz (5/2001, Ärzte-Version)
• Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz 11/2010
  • Herzinsuffizienz-Informationen für Patienten
  • http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz/pdf/nvl_hi_kurz.pdf
  • Nationale Versorgungs-Leitlinie zur Herzinsuffizienz, Kurzfassung erschienen (NVL Herzinsuffizienz)

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Stand: März 2011

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