Belastungsinkontinenz

Bei der Belastungsinkontinenz oder früher so genannten Streßinkontinenz handelt es sich um den unwillkürlichen Harnverlust unter Belastungen, die mit einer Druckerhöhung im Bauchraum einhergehen, wie dies z.B. bei Husten, Niesen, Pressen oder schwerem Heben der Fall ist. Die Ursache liegt in einer Schwächung des Schließmuskels am Blasenauslaß (Blasenhals).

Definition

Die Belastungsinkontinenz ist weit häufiger bei Frauen als bei Männern anzutreffen. Sie ist eine der häufigsten Urin-Inkontinenz-Formen. Bei der Frau kommt es zu unwillkürlichem Harnabgang bei einem durch äußere Einflüsse plötzlich ansteigendem Intravesikal-Druck wie z.B. beim Lachen, Husten oder Bücken, der ausreicht, die Schließkraft des Blasenschließmuskels/Sphinkter zu überwinden. Durch Schwangerschaften und natürlichen Geburten sind Frauen auch in jungen Jahren davon betroffen.

In der weiblichen Anatomie "fehlt" die Prostata, so dass einzig der Beckenboden den Schließapparat stützt. Männer ereilt dieses Schicksal vor allem nach der chirurgischen Entfernung der Prostata. Bei ihnen steht dann in einer Anschlußheilbehandlung gezielt Beckenbodentraining auf dem Tagesplan.

Seltener sind Störungen des Schließmuskels in Folge von Nervenschädigungen oder Schäden des Muskels selbst anzutreffen.

Bei Belastungsinkontinenz werden drei Schweregrade unterschieden:

• 1.Grad: Inkontinenz beim Husten, Niesen
• 2.Grad: Inkontinenz bei abrupten Körperbewegungen, beim Aufstehen, Hinsetzen
• 3.Grad: Inkontinenz bei unangestrengten Bewegungen, im Liegen

Die Chance auch eine ausgeprägte Form auf Grund einer Muskel- bzw. Gewebeschwäche zu therapieren ist mit manuellen Methoden wie Beckenbodentraining bis hin zu chirurgischen Eingriffen wie der TVT-Operation gut bis sehr gut begegnen. Eine Schließmuskelschwäche auf Grund neurogener und organischer Schäden des Sphinkters selbst, lassen sich jedoch nur schwer behandeln.

Ursachen

Eine Belastungsinkontinenz kann durch verschiedene Erkrankungen oder Ursachen ausgelöst werden, das beginnt bei einer einfachen Blasenentzündung und endet beim Krebs. Etwa ein drittel aller Frauen während oder nach Geburten leiden unter einer Belastungsinkontinenz. Häufigste Ursache dafür ist eine Schwächung der Beckenbodenmuskulatur ausgelöst durch das Heranwachsen des Kindes und den Geburtsvorgang. Bei Frauen kann auch eine Entfernung der Gebärmutter zur Inkontinenz führen. Die häufigsten Gründe für eine Belastungsinkontinenz sind:

• Schwangerschaft und Geburten
• Blasenentzündung
• Krebsleiden wie z.B. ein Prostatakarzinom
• altersbedingte Beckenbodenschwäche
• angeborene Fehlbildungen des Schließmuskels

Diagnostik

Die allgemeine Anamnese der Belastungsinkontinenz beginnt im allgemeinen mit dem Befragen des Patienten, um schon einmal grobe Anhaltspunkte zu bekommen. Auf die Fragen des Arztes sollte der Patient so genau wie möglich Antworten. Das erspart ihnen unter Umständen lästige und unangenehme Untersuchungen. Für eine genaue Diagnostik der Belastungsinkontinenz empfiehlt sich die folgende Vorgehensweise, um aussagefähige Ergebnisse zu bekommen:

Unbedingt notwendige Untersuchungen:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung, besonders der Genital- und Analregion,
• Miktionsprotokoll über mindestens 2 Tage
• Blutuntersuchung
• Urinsediment / Urinkultur
• Sonografie des unteren Harntrakts
• digitale rektale Untersuchung
• Windeltest (Pad-Test)

Nützliche Untersuchungen zur genauen Bestimmung der Inkontinenzform:

• Ausscheidungsurografie
• Urethrozystoskopie und Zystoskopie
• urodynamische Untersuchung
• Computertomographie mit Kontrastmittelgabe

Behandlung

Die Chance auch eine ausgeprägte Form der Belastungsinkontinenz auf Grund einer Muskel- bzw. Gewebeschwäche zu therapieren ist mit manuellen Methoden wie Beckenbodentraining bis hin zum chirurgischen Eingriff wie der TVT gut bis sehr gut einzuschätzen. In vielen Fällen ist auch eine Heilung möglich. Liegt dagegen eine Schließmuskelschwäche auf Grund neurogener und organischer Schäden des Spinkters selbst vor, dann lassen diese sich jedoch nur schwer behandeln. Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen bei Belastungsinkontinenz zur Verfügung:

konservative Behandlung

Da die Belastungsinkontinenz durch die Schwächung der Muskulatur des Beckenbodens hervorgerufen wird, zielen die konservativen Behandlungsansätze auf deren Stärkung. Es gibt eine ganze Reihe von Möglichkeiten:

Beckenbodentraining

Diese Therapieform ist für Patienten jeden Alters und Geschlechts geeignet. Ziel der gymnastischen Übungen ist es, den gesamten Muskelapparat des Beckenbodens zu kräftigen und so auch den Blasenschliessmuskel wieder zu stärken. Die Beckenbodenübungen erfordern einige Geduld und fortgestetze Anwendungen, um zum Erolg zu führen. Dennoch lohnt sich die Mühe meist, regelmäßig diese einfachen Übungen zu machen. Vor allem nach Operationen im kleinen Becken, im Bereich der Schließmuskeln oder nach einer Geburt leigen hier Abschwächungen der Verschlußkraft vor. Viele Menschen ist bis zu diesem Zeitpunkt gar nicht bewußt, dass diese Muskelgruppen willkürlich angespannt werden können. Die einzelnen Übungen müssen nach Alter und Beweglichkeit des Patienten von einem ausgebildeten Krankengymnasten oder Pysiotherapeuten ausgesucht werden.

Biofeedbacktraining

Das Biofeedbacktraining ist ein einfaches Verfahren, um die Kontraktion des Beckenbodens optisch und akustisch sichtbar zu machen. Somit erhält man eine Kontrolle darüber, ob auch wirklich die richtige Muskelgruppe trainiert wird. Diese Therapieform setzt wie das Beckenbodentraining selbst ein konsequentes Training voraus. Ist die Kooperation durch den Patienten nicht oder nur unzureichend gegeben, dann sind die Erfolgsaussichten nicht gerade gut.

Um das Biofeedbacktraining Erfolgreich durchführen zu können, muß der Patient eine genaue fachliche Anleitung erhalten. Nach Einweisung durch den Arzt erhält der Patient ein Heimgerät, damit er das Training selbsttätig zu hause durchführen kann. hierbei sind regelmäßige Kontrollen durch den Arzt unerlässlich für den Erfolg. Zur Durchführung wird eine Sonde entweder in die Scheide oder in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Meßgerät verbunden ist. Der Patient spannt nun den Beckenboden an, dabei entstehen in den Muskeln kleine elektrische Impulse, die im Gerät verstärkt werden. Diese Impulse werden im Gerät mit den vorgegebenen Werten verglichen und bei Erreichen des eingestellten Wertes zur Anzeige gebracht. Es gibt unterschiedliche Anzeigearten wie zum Beispiel eine LED-Linienanzeige, bei der mit zunehmender Muskelanspannung immer mehr LED's leuchten. Die akustische Variante der Geräte erzeugt einen Signalton bei Erreichen einer bestimmten Muskenkontaktion. Der Vorteil der Geräte liegt darin, daß der Patient eine optische oder akustische Anzeige seines Trainings erhält und somit auch leichter zum Training motivieren ist, da er ja direkt seinen Erfolg sehen und hören kann. Einfachere Geräte arbeiten voll mechanisch nur über den Luftdruck gesteuert, dabei wird die eingeführte Sonde etwas mit Luft aufgepumpt. Wenn der Patient nun seinen Beckenboden bzw. den Schließmuskel anspannt, dann steigt der Luftdruck in der Sonde an, das über einen Schlauch am Manometer (Zeigerinstrument) angezeigt wird.

Elektrostimulation

Bei der Elektrostimulation wird der Schließmuskel nicht wie beim Biofeedback aktiv vom Patienten angespannt, sondern ohne Zutun des Patienten durch elektrische Stromimpulse ausgelöst. Die zugehörigen Elektroden werden mit einer Sonde in die Scheide oder in den After eingeführt.

Der Wirkungsmechanismus der Elektrostimulation bei der Behandlung von Inkontinenz ist noch nicht eindeutig geklärt. Es wird angenommen, daß durch den direkten Einfluß auf den Nn. pudendi eine Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur hervorgerufen wird. Diese sogenannte automatische Beckenbodengymnastik führt zu einer Hypertropie der Muskulatur, einer Steigerung des Muskeltonus und zu einer Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit des Beckenbodens. Es wird angenommen, daß die Elektrostimulation eine Normalisierung des Reflexmusters des Sphinkters bewirkt. Durch die Aktivierung des N. pudendus wird neben der Beckenbodenkontraktion und Kontraktion des externen urethralen Sphinkters auch eine rein reflektorische Hemmung des N. pelvicus im Sinne eines Pudendus-an-Pelvicus Reflexes angenommen, was zu einer Entspannung des Detrusors führt. Daher kann die Elektrostimulation bei Belastungsinkontinenz und motorischer Dranginkontinenz eingesetzt werden. Die positive Wirkung bei Belastungsinkontinenz wird erklärt durch die Verbesserung der urethralen Verschlussfunktion infolge Reinnervation des Beckenbodens, durch die Aktivitätszunahme der slow-twitch-Fasern (Haltemuskulatur) und durch Stärkung der pubourethralen und pubovesikalen Ligamente.

Die Elektrostimulation mit Hilfe einer Vaginal- oder Rektalsonde ist vergleichsweise Einfach und kann daher leicht im häuslichen Bereich durchgeführt werden. Die Anwendung der Elektrostimulation ist ähnlich wie beim Biofeedbacktraining. Zur Durchführung wird eine Vaginalsonde vollständig in die Scheide eingeführt oder eine Rektalsonde in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Impulsgeber verbunden ist. Der Patient braucht selbsttätig nichts zu tun, den durch die Stromimpulse, die eine Stromstärke von etwa 40mA bis 80mA haben, werden die Beckenbodenmuskeln automatisch angespannt. Dabei werden oft Frequenzen im Bereich von 20Hz bis 60Hz verwendet, die Impulsdauer liegt so bei 5 bis 10 Sekunden und die Pausen dazwischen bei etwa 20 Sekunden. Eine Behandlungssquenz liegt bei etwa 30 Minuten ein- bis zweimal täglich. Die genauen Parameter legt der Arzt fest. Bei regelmäßiger Anwendung 2x30 Minuten pro Tag werden nach etwa 6 Monaten häufig Erfolgsraten von fast 90% erzielt. Um eine dauerhafte Besserung zu erzielen, sollte die Stimulation auch nach beendigung der Behandlung fortgesezt werden.

Pessare

Pessare sind ein recht neues Produkt zur Inkontinenzbehandlung und nur für Frauen geeignet. Das Passar wird mit Gleitmittel in die Scheide eingeführt. Durch ziehen wird der Spreizmechanismus aktiviert. Der daraus resultierende Druck führt zu einer Hebung der Harnröhre (Urethra) und des Blasenwinkels und damit zu Kontinenz. Das Produkt wird nach dem Entfernen gereinigt und ist wiederverwendbar. Es stehen unterschiedliche Typen von Pessaren wie etwa das Würfelpessar, das Schalen- und Ringpessar, das Pelottenpessar oder das Schaumstoffpessare zur Verfügung.

Scheidengewichte

Bei den Scheidengewichten handelt es sich um kleine, tamponförmige, unterschiedlich schwere Gewichte, die in die Scheide eingeführt werden. Sie werden auch Feminakonen genannt. Nach einem exaktem Zeitschema lernen die betroffenen Frauen, diese Gewichte durch die Anspannung der Beckenbodenmuskulatur zurückzuhalten. Im Verlauf des Trainings werden immer schwerere Gewichte benutzt. Erste Trainingserfolge zeigen sich schon nach 3-4 Wochen bei jungen Frauen bzw. nach 6-8 Wochen bei älteren Frauen. Dazu reicht es, wenn zweimal täglich für je 15 Minuten das Training durchgeführt wird, zum Beispiel bei der Morgen- und Abendtoilette. Wird der Konus in die Scheide eingeführt, so neigt er dazu, wieder herauszugleiten. Dieses Gefühl des "Verlierens" lässt die Beckenbodenmuskulatur reflexartig zusammenziehen. Dadurch wird es möglich, die sonst nur schwer wahrnehmbare Muskulatur des Beckenbodens gezielt trainiert werden kann (Biofeedback).

Die Anwendung dieser Technik ist denkbar einfach. Der Konus mit dem geringsten Gewicht wird tief in die Scheide eingeführt und soll mindestens 1 Minute ohne Anstrengung gehalten werden können. Gelingt diese Übung, wird die gleiche Prozedur mit dem nächst schwereren Konus wiederholt usw. Der Konus, der gerade noch gehalten werden kann, gibt Aufschluss über Funktionszustand und Kraft der Beckenbodenmuskulatur. Die Übungen werden mit dem vorhergehenden Konus, der ohne Anstrengung für 1 Minute gehalten werden konnte, begonnen. Im Stehen und Herumgehen sollte mehrmals täglich trainiert werden, den Konus auch unter Belastung wie Husten, Niesen, Lachen und kleinen gymnastischen Übungen für 15 Minuten zu halten. In den ersten Tagen wird das Trainingsziel noch nicht erreicht werden. Der Konus muß deshalb immer wieder neu platziert werden. Gelingt es, den Konus mehrfach für mindestens 15 Minuten zu halten, wird mit dem nächst schwereren Konus die Übung in der gleichen Weise fortgesetzt.

Das Training wird solange fortgeführt, bis kein unfreiwilliger Harnverlust mehr auftritt, bzw eine deutliche Besserung eingetreten ist. Dies sollte bei täglichem Training von 2 x 15 Minuten nach 6 - 12 Wochen erreicht sein. Die Dauer hängt vom Zustand der Beckenbodenmuskulatur, der Intensität des Trainings, der Schwere der Inkontinenz und dem Alter ab. Die Vaginalkonen sind nach Gebrauch leicht abwaschbar. Sie unterliegen keiner Abnutzung und können stets wiederverwendet werden. Die Scheidengewichte stellen eine gute Alternative oder Ergänzung zu anderen Behandlungsformen bei Belastungsinkontinenz dar.

Behandlung mit Medikamenten

Östrogen wird bei einer Therapie eingesetzt, mit der das Harnröhrengewebe von Frauen nach der Menopause (das Ende der Menstruationsblutungen) gesund gehalten oder geheilt werden soll. Durch die stärkere Durchblutung, Spannung und Reaktion der Muskeln um die Harnröhre wird die Fähigkeit, die Blasenentleerung zu kontrollieren, verbessert.

Eine völlig neue Anwendung für ein Antidepressivum wurde kürzlich gefunden. Der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin greift das Problem Harninkontinenz im Gehirn an. Damit ist es erstmals Möglich, auch bei mittlerer bis schwerer Belastungsinkontinenz eine wirksame medikamentöse Behandlung durchzuführen. Das Wirkprinzip ist denkbar einfach, die urethrale Sphinkterfunktion wird vom Onuf’schen Kern im sakralen parasympathischen System gesteuert. Diese präganglionäre Neuronengruppe besitzt eine hohe Dichte an Serotonin- und Noradrenalinrezeptoren. Ihre Stimulation bewirkt die Kontraktion des Sphinkters. Der kann dadurch dem unwillkürlichen Harnverlust, der bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks auftritt, entgegenwirken. Duloxetin erhöht die Konzentration der Neurotransmitter und trägt so zu einer Verbesserung der Belastungsinkontinenz bei. Wird der Wirkstoff zusammen mit dem Beckenbodentraining, dem Biofeedback oder der Elektrostimulation verwendet, so können sie sich gegenseitig Ergänzen und zu noch besseren Ergebnissen führen.

operative Behandlung

Nicht nur konservative Möglichkeiten zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz stehen zur Verfügung, sondern auch eine ganze Reihe von operativen Methoden. Diese Art der Inkontinenzbehandlung sollte aber die letzte Möglichkeit bleiben, wenn alles andere keinen Erfolg gezeigt hat. Dabei sind die operativen Möglichkeiten bei einer Belastungsinkontinenz höher als bei anderen Inkontinenzformen. Zu den operativen Methoden zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz gehören folgende Operationen:

TVT - "Tension-free Vaginal Tape"

Neben den bislang etablierten Operationsverfahren, wie den Kolposuspensionen (z.B. Operation nach Burch) oder den Nadelsuspensionen (z.B. Operation nach Pereyra) findet eine relativ einfach Operationsmethode, die "TVT-Operation", zunehmend weite Verbreitung. Diese Operationsmethode wurde von Prof. Ulmsten an der Universität in Uppsala, Schweden, entwickelt und erstmalig 1995 vorgestellt.

Hintergrund des Wirkungsmechanismus der Operation liegt in der urodynamisch nachgewiesenen Wichtigkeit der im Bereich der mittleren bis äußeren Harnröhre gelegenen Bandsrukturen für die Erhaltung der Harnkontinenz. Ist es im Rahmen der Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur durch schwere körperliche Arbeit, vorausgegangene Geburten zur Lockerung bzw. Zerreißen dieser Bandstrukturen gekommen, resultiert dadurch ein unwillkürlicher Urinverlust, eine Stressinkontinenz. Daher liegt es hier nahe, diese defekten Bandstrukturen operativ zu ersetzen. Dies geschieht im Rahmen dieser Operation durch das Einbringen eines Netzbandes von der Scheidenvorderwand ausgehend seitlich an der Harnröhre vorbei bis zur Bauchwand. Dadurch wird die Harnröhre im äußeren Drittel von dem spannungsfrei eingebrachten Netzband ("Tension-free Vaginal Tape") entsprechend der ersetzten Bandstrukturen hängemattenartig umfasst, kann dadurch wieder einen ausreichenden Harnröhrenverschlußmechanismus bilden und somit die Kontinenz wieder herstellen.

Implacement-Therapie

Die Implacement-Therapie ist ein einfaches minimalinvasives Verfahren zur Behandlung der Stressinkontinenz bei weiblichen Patienten. Es handelt sich um eine reaktive periurethrale Gewebsverfestigung mittels Injektion von Mikropartikeln in einer Hyaluronsäurematrix in die Urethra. Vier mit Dextranomer/Hyaluronsäure-Copolymer-Gel gefüllte Spritzen werden mittels eines Implacer submukös in die Urethra injiziert. Es wird eine Unterfütterung des Gewebes und somit die Linderung oder Beseitigung der Inkontinenz bewirkt.Die Haltbarkeit des Implantats beträgt ungefähr vier Jahre. Das Implacement besteht aus reiner, Nicht-Animalischer und Stabilisierter Hyaluronsäure oder kurz NASHA. Das Rohmaterial für NASHA wird biosynthetisch hergestellt und zeichnet sich somit durch eine hohe Reinheit und hervorragende Verträglichkeit aus. Durch die Stabilisierung der Hyaluronsäure entsteht eine dreidimensionale Struktur - ein Gel - das in jede beliebige Form gebracht werden kann.

Der künstliche Schließmuskel

Der künstliche Schließmuskel ist eine elegante Lösung bei kompletter Harninkontinenz und kann bei fast jeder Form der Harninkontienz eingebaut werden. Er liegt zirkulär um die Harnröhre. Hierbei verschließt ein aufblasbares Ballonsystem die Harnröhre. Mittels einer subkutan liegenden kleinen Pumpe kann der Patient das System beliebig selbst steuern. Da ein Fremdkörper implantiert wird, ist eine Infektion das Hauptproblem, dies führt häufig zur Explantation. Wenn durch das System keine Komplikationen entstehen, dann wird in nahezu allen Fällen eine Kontinenz erreicht. Seit über 25 Jahren werden künstliche Blasenschließmuskel bein Harninkontinenz eingesetzt. Nahezu 90% der Patienten waren mit dem Ergebnis sehr zufrieden und würden sich wieder einen künstlichen Sphinkter einsetzen lassen. Fast alle Patienten waren nach der durchschnittlichen Lebensdauer des künstlichen Sphinkters von über 7 Jahren noch nahezu Kontinent, das bedeutet, sie brauchten im Durchschnitt nur 0-2 Stück Vorlagen oder Windeln in 24 Stunden.

Die mit Flüssigkeit gefüllte Manschette umschließt mit sanften Druck die Harnröhre. Zum Wasserlassen wird die Manschette durch mehrmaliges Drücken der Pumpe geöffnet. Damit fließt die Flüssigkeit aus der Manschette in den Ballon. Da die leere Manschette die Harnröhre nichtmehr verschließt, kann sich der Harn aus der Blase entleeren. Die Flüssigkeit fließt dann innerhalb weniger Minuten zurück in die Manschette und verschließt damit die Harnröhre wieder.

Auf alle Fälle sollten dem Patienten ableitende oder aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel angeboten werden, um die Teilnahme am Leben der Gesellschaft zu ermöglichen und die sozialen Bindungen sicherzustellen.

Siehe auch:

• Harninkontinenz
• Inkontinenzhilfsmittel (saugend)
• ATL Ausscheiden

• Cornelia Stolze: Der quälende Drang. In: DIE ZEIT 01.12.2005 Nr.49. Zur Belastungs- und Dranginkontinenz: Wer an Inkontinenz leidet, redet ungern über seine Krankheit. Mit Zellinjektionen und Beckenbodentraining lässt sich das Problem jedoch in vielen Fällen lösen.

Weblinks

• Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.V. - Bundesweite Selbsthilfeorganisation und Fachgesellschaft für Kontinenz
• "Inkontinenz ist kein Kavaliersdelikt" - Interview mit Chefarzt Dr. Andreas Wiedemann, Witten
• Selbsthilfeverband Inkontinenz e.V.
• www.dieblase.de - Kostenfreies Informationsmaterial für Betroffene und Fachpersonal (DVDs, Broschüren, Tipps)
• Inkontinenz Selbsthilfe e.V. - Helfen, Informieren und Fördern
• www.uroclean.eu-Externes wiederverwendbares Kondom-Urinal für Männer