Grund- und Behandlungspflege

Die Begriffe Grundpflege (auch: allgemeine oder direkte Pflege) und Behandlungspflege (auch: spezielle Pflege) werden vom Sozialrecht und in der Pflegetheorie unterschiedlich definiert; von der Pflegewissenschaft werden diese Begriffe nicht akzeptiert. Dennoch hat sich die Aufteilung in Grund- und Behandlungspflege im deutschen Sprachgebrauch etabliert. Danach umfasst die Grundpflege in erster Linie die pflegerischen Maßnahmen zur Unterstützung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Behandlungspflege im rechtlichen Sinne beinhaltet die an Pflegekräfte delegierten ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, aus pflegewissenschaftlicher Sicht die Mitwirkung bei ärztlicher Diagnostik und Therapie.

Entstehung der Begriffe

Nach den Recherchen von Elke Müller (1998) liegen die Ursprünge dieser Begriffe möglicherweise in der Verwendung zu Anfang der 1950er Jahre. Das Deutsche Krankenhausinstitut ließ in Düsseldorf den Bericht einer angelsächsischen Studie zur Arbeit von Krankenschwestern auf Krankenhausstationen ins Deutsche übersetzen (DKI 1954: Schwesternarbeit auf der Station). Die Übersetzungsgruppe um die Ärztin Margarete Steinbrück bestand unter anderen aus einem Theologen und dem Krankenhausökonomen Siegfried Eichhorn; Pflegekräfte waren in dieser Übersetzungsgruppe nicht vertreten. Im englischen Original wurden die zeitaufwendigen, patientennahen Tätigkeiten mit basic nursing und die Pflegetechniken mit technical nursing umschrieben. Ins Deutsche wurden diese Begriffe laut Müller dagegen ohne nähere Ausführungen in Grundpflege und Behandlungspflege übersetzt. Nach Virginia Henderson besteht dagegen die basic nursing care aus 14 Komponenten, die über die rein körperliche Versorgung des Patienten hinausgehen und unter anderem weitere Bedürfnisse wie Kommunikation, Sicherheit und Spiritualität mit einschließen.

Diese Sichtweise wurde im deutschsprachigen Raum nicht eingenommen: 1967 griff Eichhorn in seinem Lehrbuch der Krankenhausbetriebslehre die Begriffe Grund- und Behandlungspflege auf. Eichhorns Darlegungen über die damals entwickelte und bis heute übliche Auffassung von Grundpflege und Behandlungspflege ist aufschlussreich für Verständnis und Wertschätzung pflegerischer Arbeit - aus betriebswirtschaftlicher Sicht. Das steht allerdings im Widerspruch zum heutigen beruflichen Selbstverständnis von Pflege (s. u.).

Verwendung der Begriffe

Die Unterscheidung in Grund- und Behandlungspflege als Aufgaben- und Verantwortungsbereiche hält einer kritischen Überprüfung nicht stand und ist aus pflegewissenschaftlicher Sicht falsch. Auch der Sozialrechtler Gerhard Igl spricht sich in einem Gutachten von 1998 gegen die Verwendung dieser Begriffe aus.

Aktuelle Pflegefachliteratur verwendet die Begriffe seit der Neufassung des Krankenpflegegesetzes 2004 gar nicht oder nur noch im Zusammenhang mit der sozialrechtlichen Auffassung beziehungsweise innerhalb eines geschichtlichen Rückblicks auf die Entwicklung der Pflege bis 1985. Dessenungeachtet werden die Begriffe Grundpflege und Behandlungspflege immer noch als das strukturgebende Moment zur Einordnung oder Unterteilung pflegerischer Tätigkeiten herangezogen. Sie bilden überdies den Wertmaßstab für den Einsatz wenig qualifizierter Pflegekräfte einerseits und dreijährig ausgebildeter Pflegekräfte andererseits, ohne dass dabei die Auswirkungen so verstandener Managementgrundsätze auf die Empfänger solcher Pflege sowie die Konsequenzen für die Pflegenden selbst hinreichend mitbedacht werden.

Verwendung der Begriffe im Sozialrecht

Grund- und Behandlungspflege sind Bestandteile sowohl der häuslichen Krankenpflege als Leistung der Krankenversicherung als auch der stationären Pflege als Leistung der Pflegeversicherung. Soweit bei stationärer Pflege ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht, ist diese Leistung vorangig. Zur Pflegesachleistung der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich gehört nur die Grundpflege, nicht jedoch die Behandlungspflege. Neben der Pflegesachleistung kann Behandlungspflege in Form der häuslichen Krankenpflege in Betracht kommen.

Grundpflege (nach Sozialrecht)

Die Pflegeversicherung definiert Grundpflege in § 36 Abs. 2 in Verbindung mit § 14 Abs. 4 SGB XI als

• Hilfestellung bei den zur Grundversorgung gehörenden gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in den Bereichen Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung), Ernährung (mundgerechtes Zubereiten oder die Nahrungsaufnahme) und Mobilität (selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung).

Nach dem Ausmaß und dem Umfang des Hilfebedarfs in diesen Bereichen wird der Grad der Pflegebedürftigkeit in Pflegestufen festgelegt.

Behandlungspflege (nach Sozialrecht)

Das SGB V verwendet zwar die Begriffe Grund- und Behandlungspflege, enthält selbst aber keine Definition.

Behandlungspflege umfasst nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung die

• krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, das heißt alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden.

Diese Definition wird von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für die häusliche Krankenpflege aufgegriffen. Danach gehören zur verordnungsfähigen häuslichen Krankenpflege, die neben der Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen kann, als Behandlungspflege

• Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert werden können.

Von der Behandlungspflege wird unterschieden die Grundpflege als Hilfe bei den

• Grundverrichtungen des täglichen Lebens

und die hauswirtschaftliche Versorgungen als

• Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind.

Der Geltungsbereich dieser Richtlinien umfasst die ambulante und (teil-)stationäre Versorgung im häuslichen Bereich und in Pflegeeinrichtungen nach SGB XI. Die Pflege im Krankenhaus ist davon ausgenommen.

Eine genaue Auflistung der einzelnen Tätigkeiten und ihre Zuordnung zu der jeweiligen Versorgungsform findet sich im Anhang der Richtlinien. Danach werden auch Prophylaxemaßnahmen der Grundpflege zugeordnet. Einige behandlungspflegerische Tätigkeiten erfordern den Nachweis einer speziellen Weiterbildung. Die ärztliche Verordnung behandlungspflegerischer Maßnahmen ist für den Pflegedienst die Grundlage zur Durchführung und wird bei der Krankenkasse zur Kostenübernahme eingereicht.

Haftungsrechtlich ist zu beachten, dass der Arzt dabei die Anordnungs- und die Pflegekraft die Übernahmeverantwortung trägt. Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten ist im häuslichen Bereich schwieriger durchzuführen, da die geforderte ärztliche Überwachung dort in der Regel kaum umgesetzt werden kann. Auch das Weisungsrecht des Arztes ist eingeschränkt, denn eine Pflegekraft ist innerhalb einer Pflegeeinrichtung dem direkten Fachvorgesetzten weisungsgebunden.

Verwendung der Begriffe in der Pflege

In der Pflegewissenschaft sind die Begriffe Grund- und Behandlungspflege nicht akzeptiert. Die meisten Pflegemodelle wenden sich gegen die rein handwerkliche Betrachtung von Pflege und beziehen mehr als die Versorgung körperlicher Grundbedürfnisse in ihre Konzepte mit ein. Außerdem ist aus pflegerischer Sicht eine genaue Abgrenzung der beiden Begriffe kaum möglich, denn auch pflegerische Interventionen können eine präventive oder therapeutische Wirkung erzielen. Daher bilden die folgenden Erläuterungen nach Eichhorn nur eine überholte Sichtweise ab, die sich aber im allgemeinen Sprachgebrauch durchgesetzt hat und an die sich die Sozialgesetzgebung anlehnt.

Grundpflege (nach Eichhorn)

Grundpflege bedeutet nach Eichhorns Auslegung eine Versorgung im Sinne von "Gepflegt-Werden" der Patienten und wird als Grundanforderung unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung angesehen, die sowohl vom Tätigkeitsumfang als auch vom Zeitaufwand für alle Patienten gleich ist. Eichhorn ist der Meinung, diese Grundpflege könne bei Personalengpässen und Arbeitsgipfeln zugunsten einer reibungslos ablaufenden Therapie bzw. Behandlungspflege vernachlässigt werden.

Unter Grundpflege subsumiert Eichhorn alle körperbezogenen Tätigkeiten wie Hilfestellung bei der Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung und Mobilisation. Die eher schematisierende Betrachtungsweise von Grundpflege legt seinem Gedankengang weiter folgend den Schluss nahe, dass diese schneller und leichter zu erlernen sei. Für die Pflegepraxis bedeutet dies faktisch eine Abwertung der Grundpflege, die sich in ihrer Zuweisung zumeist an unerfahrene Pflegende oder ungelernte Aushilfen widerspiegelt.

Behandlungspflege (nach Eichhorn)

Der Behandlungspflege ordnet Eichhorn alle Tätigkeiten zu, die sich als medizinisch-diagnostische und therapeutische Hilfestellung der Pflege einseitig an die Medizin umschreiben lassen, wie Blutentnahmen, Injektionen, Medikamentengaben, Vitalzeichenkontrollen, etc. Für die Ausübung dieser Tätigkeiten unterstellt Eichhorn breit angelegtes medizinisches Wissen. Er übersieht jedoch die Tatsache, dass es sich hierbei eher um fraktioniertes ärztliches Halbwissen handelt. Es ist ausreichnend, für diesen Tätigkeitsbereich lediglich über Grundkenntnisse zu verfügen, die die Zuarbeit für medizinische Belange sichern sollen, aber nicht als Basis für eigenständig zu treffende Entscheidungen der Pflegenden gedacht sind.

Folgerichtig sind behandlungspflegerische Tätigkeiten ärztlicher Weisungsbefugnis untergeordnet, erhalten aber dennoch aufgrund ihres überwiegend technischen Charakters eine Einstufung als qualifiziertere Aufgabe. Denn - so schlussfolgert Eichhorn - sie stellen an Pflegende höhere intellektuelle und manuelle Anforderungen als grundpflegerische Tätigkeiten. Die Überbewertung des behandlungspflegerischen Tätigkeitsspektrums resultiert offensichtlich daraus, dass es sich zum Teil um Tätigkeiten handelt, die ursprünglich von Ärzten selber durchgeführt wurden (z.B. Blutentnahmen, i.v.-Injektionen, etc.), später aus verschiedenen Gründen an Pflegende abgegeben wurden - und dies zumeist auf Kosten des eigentlichen pflegerischen Aufgabenspektrums, wie es unter dem Grundpflege-Begriff zusammengefaßt wird. Behandlungspflegerische Maßnahmen dürfen sie nur an ausgebildete Pflege-Fachkräfte delegieren. Als Fachkräfte gelten 3-jährig ausgebildete Krankenpfleger/innen, Kinderkrankenpfleger/innen und Altenpfleger/innen.

Grund- und Behandlungspflege nach Juchli

In ihrem mit anderen Autoren verfassten ersten Manuskript für ein Pflegelehrbuch Umfassende Krankenpflege - Grundpflege - Behandlungspflege. (Manuskript der Schule Theodosianum 1969) verwendet Liliane Juchli das Begriffspaar im Titel. In den ersten Auflagen des Pflegelehrbuchs werden daraus die Begriffe allgemeine und spezielle Krankenpflege, die so bis 1979 nicht nur titelgebend sind, sondern auch als inhaltliches Strukturelement dienen, obwohl Juchli in den Ausführungen zur Pflege schon ganzheitliche Betrachtungen anstellt, aus denen sie im Laufe der Zeit das Pflegeerfassungsinstrument der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) entwickelt. Erst ab der 4. Auflage (1983) wird der Titel geändert in Krankenpflege - Praxis und Theorie der Gesundheitsförderung und Pflege Kranker.

Nach Juchlis anfänglichen Ausführungen umfasst Grundpflege die Körperpflege, Krankenbeobachtung, ("einfache") Mobilisation, Prophylaxen und seelischen Beistand, was sie insgesamt als "großen Sektor" von "Aufgaben und Pflichten" beschreibt, der "auch vom Arzt her nicht immer beachtet und unterstützt" wird. Unter Behandlungspflege fallen bei Juchli alle Tätigkeiten, die eine ärztliche Anordnung erfordern, wie Durchführung oder Mithilfe u.a. bei Punktionen, Verbandwechsel, Infusionsgaben. Eine unterschiedliche Wertung beider Aufgabenbereiche findet bei Juchli nicht statt. Juchli stellt 1972 erstmals den Regelkreis gesunden Lebens vor, der auf den Grundbedürfnissen nach Maslow sowie an die Konzepte von Henderson und Roper angelehnt war. 1981 änderte sie die Bezeichnung Grundbedürfnisse in Aktivitäten des täglichen Lebens.

Ab der 4. Auflage 1983 bilden die 12 ATL das entscheidende Merkmal für Juchlis Pflegekonzept als „Umsetzungsinstrument eines ganzheitlichen Menschenbildes“. In diesem Lehrbuch beschreibt Juchli Grundpflege nur noch in einem kleinen Abschnitt als „die Summe aller Maßnahmen, die ein Gesunder zur Erhaltung seiner Gesundheit selbst […] durchführen kann oder könnte“. Anschließend werden im Lehrbuch die ATL vorgestellt und im zweiten Kapitel ausführlich betrachtet. Die Behandlungspflege dagegen umfasse Maßnahmen, „die durch die Krankheit notwendig werden und die der Kranke nicht selbst durchführen kann“, mit einem Verweis auf das dritte Kapitel Diagnostische und therapeutische Maßnahmen (Wundbehandlung und -pflege, Verbandwechsel, Injektionen. Infusionen, Transfusionen, Biopsien, Punktionen, Blutentnahmen, Sonden, Drainagen, Saugsysteme, Röntgen, Endoskopie, Ultraschall, Operationsvorbereitung, -assistenz und postoperative Überwachung und Pflege). Juchli betont aber, dass die Unterscheidung in Grund- und Behandlungspflege eine theoretische Unterteilung sei, der eine „ausschließlich praktische“ gegenüberstehe: Die Behandlung des Kranken mit dem Ziel, den medizinischen Behandlungserfolg zu sichern, die Betreuung als Unterstützung in den ATL und damit einhergehend die Begleitung des Kranken als „ganzen Menschen“. In der 5. Auflage erwähnt Juchli, dass diese theoretische Unterteilung „vielerorts zu einer die Grundpflege abwertenden Hierarchie geführt hat“. Eine Eigenständigkeit der Pflege wurde durch die vorherrschende Auffassung ausgeschlossen, dass nur der Arzt berechtigt sei, im Bereich der Pflege Anordnungen zu treffen.

Handlungsbereiche nach Fiechter und Meier

Bei Martha Meier und Vreni Fiechter wird das Begriffspaar Grund- und Behandlungspflege nicht verwendet. Sie definieren 1981 drei Handlungsbereiche der Eigenständigkeit einer Krankenpflegekraft: den unabhängigen (nach Juchli: Betreuen und Begleiten), den abhängigen (Behandlung) und den gemeinsamen interdisziplinären Handlungsbereich, in dem alle Beteiligten (einschließlich des Patienten) gemeinsam Entscheidungen treffen, zumeist im Zusammenhang mit der Rehabilitation des Kranken. Nach Fiechter und Meier ergeben sich gemäß dieser Definitionen Schwerpunkte in den verschiedenen Einsatzbereichen der Pflege: Im Krankenhaus überwiegt der abhängige Bereich, in der häuslichen Pfege der unabhängige und in Rehabilitationseinrichtungen der interdisziplinäre Bereich.

Literatur

• Elke Müller: Leitbilder in der Pflege. Eine Untersuchung individueller Pflegeauffassungen als Beitrag zu ihrer Präszisierung. Hrsg. Robert Bosch Stiftung, Reihe Pflegewissenschaft; Hans Huber Bern, 2001
• Siegfried Eichhorn: Krankenhausbetriebslehre – Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes. Bd. 1. Kohlhammer, Stuttgart 1967
• Thomas Klie: Pflegewissenschaftlich überholt, sozialrechtlich brisant: Die Abgrenzung von Grund- und Behandlungspflege. In: Pflege & Krankenhausrecht 1, 1998, S. 13–17.
• Sabine Bartholomeyczik: Professionalisierung der Pflege – zwischen Abhängigkeit und Omnipotenz. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 29 (1), 1997 S. 5–13.
• Weiß, Susanne: "Behandlungspflege praktisch". Broschüre. Raabe Verlag. Berlin. http://www.raabe.de/go/Gesundheit+%26+Soziales/Pflegeausbildung/Behandlungspflege+praktisch_

Weblinks

• Begriffserklärungen geroweb.de
• Pflegedienst Online Internetportal für Pflegedienste und Pflegebedürftige mit großem Pflegelexikon mit interessanten Einträgen zur Grund- und Behandlungspflege, Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherung, u.v.m.