Informationssammlung

Die Informationssammlung ist Teil der Pflegedokumentation und ein Arbeitsschritt bei der Neuaufnahme eines Patienten oder Bewohners. Sie schafft die Grundlage für eine professionelle und vertrauensvolle Pflegebeziehung und ist in Form der Pflegeanamnese der erste Schritt im Pflegeprozess zur Erstellung der Pflegeplanung. Erfasst werden im Verlauf die aktuelle Situation und der jeweilige "Ist"-Zustand des Pflegebedürftigen. Da sich dieser während der Betreuung ändern kann und sich ständig neue Informationen ergeben, ist die Informationssammlung im Gegensatz zur Pflegeanamnese niemals abgeschlossen. Neue Beobachtungen und Erkenntnisse werden fortlaufend in den Pflegeprozess aufgenommen und erfordern immer wieder eine Evaluation des vorhandenen Pflegeplans.

Inhalt

Die Informationssammlung beinhaltet direkte und indirekte Daten, die zum Teil schon in der Pflegeanamnese erhoben wurden:

• Die wichtigsten Stammdaten werden in der Regel nicht mehr geändert. Ausnahmen sind beispielsweise Adress- oder Telefonnummeränderungen von Angehörigen oder Betreuern.
• Der Überleitungsbogen einer vorher versorgenden Einrichtung und eventuelle Arztbriefe (in Kopie) bleiben zur Einsicht als Anlage dauerhaft in der Dokumentationsmappe. Weitere mitgebrachte Dokumente werden zugefügt, wenn sie für die Versorgung relevant sind, ansonsten werden sie dem Patienten wieder ausgehändigt.
• die ärztliche Anamnese
• Erleben des Patienten
• Ergebnisse der Beobachtung und ggf. körperlicher Untersuchung unter Anwendung von standardisierten Screening- oder Assessmentinstrumenten, wie z.B. RAI, ePA oder FIM
• Angaben von Personen, die bisher mit der Versorgung des Patienten betraut waren

Im Verlauf des Pflegeprozesses wird die Datensammlung um folgende Informationen erweitert:

• Verweise auf die vorhandenen und anzuwendenen internen Pflegestandards bzw. Standardpflegepläne
• Biographie
• Evaluationsergebnisse der ersten pflegerischen Maßnahmen, Wirkungsbeobachtungen medizinischer Therapien
• eventuelle Änderungen der Gewohnheiten oder der Vorlieben für bestimmte Speisen, Getränke und anderes mehr.

Informationsquellen

Direkte Informationsquelle ist der Patient selbst, beispielsweise wie sich erkrankungsbedingte Einschränkungen auf die Selbstpflege auswirken.

Indirekte Informationsquellen sind alle Quellen außer dem Patienten, beispielsweise Verwandte, Freunde, Patientenakten, Literatur, Mitarbeiter anderer Einrichtungen,alte Arztbriefe etc.

Informationstypen

Objektive Informationen sind messbar und beobachtbar, wie Verhalten (funktionelle ATL), Körpertemperatur, VZ, Gewicht, Größe, emotionale Äußerungen, etc.

Subjektive Informationen sind Äußerungen, die der Patient mitteilt (meist Erleben von Gesundheit und Krankheit, persönliche Eindrücke, etc.), wie „Ich habe Angst“, „Mir geht es schlecht“, „Die Medikamente helfen nicht, die Schmerzen werden nicht besser“, etc.

Das Vorgehen

Die Informationssammlung beginnt mit der Pflegeanamnese im Rahmen des Aufnahmegespräches. Anhand der ermittelten Informationen werden die ersten Pflegeziele formuliert, idealerweise gemeinsam mit dem Patienten. Die Zusammenfassung erfolgt in der Kurzplanung, die zunächst nur vorläufig (für die ersten zwei bis drei Wochen) bis zur Erstellung der eigentlichen Pflegeplanung gültig ist. Im Sinne des PDCA-Zyklus ist die Informationssammlung niemals abgeschlossen. Sie wird ständig um neu erhobene Daten ergänzt (wenn beispielsweise neue Ressourcen entdeckt werden oder Probleme auftreten) und führt damit entweder zur Beibehaltung oder zur Änderung der bisher festgelegten Ziele und Maßnahmen.

Literatur

• Christine Sowinski: Die „persönliche Gebrauchsanweisung" erleichtert das Miteinander von Klienten und beruflichen Pflegenden. (Der individuelle Tagesablauf; mit Kopiervorlage für ein Ausfüllformular). Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln 2008. In: Pro Alter 1/2008:40:43-47

Siehe auch

• Informationsgespräch

---

• Weitere Literatur zur Bedeutung der Biografie befindet sich nach Themenbereichen sortiert in dem zusätzlichen Artikel Biografie-Büchersammlung (hier klicken)

Weblinks

• Informationssammlung anhand der AEdL auf www.altenpflegeschueler.de