Sterben

Sterben ist der Übergang vom Leben in den Tod. Das Ende dieses Übergangs kann zeitlich mit dem Todeszeitpunkt eingegrenzt werden, der Beginn des Sterbens kann dagegen nicht eindeutig bestimmt werden.

Das Sterben eines Individuums vollzieht sich auf mehreren Ebenen. Pflegende wissen nicht "automatisch" Bescheid, was Sterben für den akut zu versorgenden Menschen bedeutet. Liegt der Schwerpunkt auf psychischer oder religiöser Ebene? Welche soziale Dimension hat es für Alleinstehende oder für Menschen, die im Aufbau einer Familie sind?

Sterben - ein psychischer Vorgang

Oft geht das Schwinden der Körperkraft und des "Funktionierens" einher mit der Abnahme der geistigen Fähigkeiten. Daraus kann ein Rückzug des Kranken entstehen, wenn er den Sinn seines Lebens bisher an seiner "Nützlichkeit" festgemacht hat. Er fühlt sich womöglich "überflüssig", isoliert sich, hat kein Interesse mehr an seinem Umfeld. Hilfe anzunehmen kostet ihn Überwindung, oft versucht der Kranke weiter alles allein zu bewältigen, was manchmal zu weiteren Problemen führt (z.B. Verletzungen durch einen Sturz). Hier sind die Pflegenden gefordert, dem Sterbenden Wertschätzung zu vermitteln, die sein Sein betont. Es gibt auch den umgekehrten Fall, daß der Sterbende unfreiwillig in die Isolation gerät, d.h. er wird nicht mehr besucht, weil er sich vielleicht nicht mehr (adäquat) äußern kann, weil Freunde und Familie nicht wissen, was sie sagen sollen oder weil krankheitsbedingt Entstellungen oder Gerüche abschrecken. Pflegende können die Ursache ergründen und entsprechende Maßnahmen ergreifen, z.B. die Angehörigenbetreuung verstärken oder geruchsintensive Wunden speziell behandeln.

Sterben - eine biologische Kettenreaktion

Je nach Ursache versagen im Sterbeprozess die Organfunktionen allmählich oder fallen akut aus:

Im Rahmen einer chronischen Erkrankung, die zum Tode führt, verläuft der Sterbeprozess eher langsam, während das Sterben durch Unfall oder beispielsweise Herzinfarkt sehr schnell und daher kaum merklich abläuft. Die meisten Menschen (95 %) sterben an den Folgen chronischer Krankheiten, was sich über Wochen, Monate und sogar Jahre hinziehen kann.

Zeichen des bevorstehenden Todes

Wenige Tage bis Stunden vor dem Tod (Finalphase) kündet sich das Ende häufig mit folgenden Zeichen an:

Es besteht möglicherweise ein wiederholter Drang zum Aufstehen, Nesteln, Umhergreifen, Entkleiden oder das Wegschieben der Bettdecke (Unruhe); oder aber vermehrte Müdigkeit und Teilnahmslosigkeit Apathie sowie zunehmende Somnolenz. Die Reaktionen auf Reize werden geringer sowie die Orientierung in Zeit, Raum und Situation. Die Wahrnehmung der Außenwelt scheint abzunehmen, geht aber wohl nicht ganz verloren. Schlafphasen verlängern sich, eventuell bis hin zum Koma.

Die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme verringert sich zunehmend bis hin zum vollständigen Verzicht. Die Ausscheidung von Urin ist reduziert, die Kontrolle darüber geht eventuell verloren (Inkontinenz), oder es kommt in selteneren Fällen zu schmerzhaftem Harnverhalt.

Die Extremitäten (Füße, Arme, Hände) werden aufgrund nachlassender Durchblutung kalt, bei manchmal gleichzeitigem Auftreten von starkem Schwitzen. Die Körperunterseite kann sich livide verfärben, insbesondere die Beine erscheinen "marmoriert". Die Haut erscheint fahlgrau oder bleich, der Gesichtsausdruck wird zunehmend "wächsern" mit einem manchmal ausgeprägten bleichen "Mund-Nasen-Dreieck". Der Puls ist kaum tastbar und wird wie der Blutdruck immer schwächer.

Es kommt zu einem veränderten Atemrhythmus (Cheyne-Stoke'sche Atmung, Schnappatmung) und in vielen Fällen auch zu Atemgeräuschen wie dem präfinalen Rasseln.

Eintreten des Todes

Wenn alle Lebensfunktionen eines Organismus endgültig still stehen, ist der Tod eingetreten. Nach medizinischen Kriterien ist dies ein Vorgang, der in mehreren Stufen abläuft: Der klinische Tod tritt ein, wenn Herzschlag und Atmung aussetzen. In dieser Phase kann der Mensch zum Beispiel durch Herzmassage und Beatmung wiederbelebt werden. Schlägt diese Reanimation fehl, erleidet zuerst das Gehirn durch die fehlende Versorgung mit Sauerstoff Blut irreparable Schäden. Sein besonders aktiver Stoffwechsel und seine geringe Kapazität, Energie zu speichern, machen dieses Organ stark anfällig für jegliche Unterbrechung der Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr.

Der Hirntod gilt heute juristisch als Todeszeitpunkt. Mit ihm versiegt auch die elektrische Aktivität des Gehirns - Wahrnehmung, Bewußtsein und die zentralnervöse Steuerung elementarer Lebensfunktionen fallen für immer aus. Eine besondere Bedeutung hat dabei der Hirnstamm, der aus dem Mittelhirn, der Brücke und dem verlängerten Mark besteht. Selbst wenn andere Bereiche des Gehirns bereits zerstört sind, können die Zentren des Hirnstammes den Patienten in einem vegetativen Zustand am Leben erhalten: Er kann atmen und schlucken oder bei Schmerzen das Gesicht verziehen, aber seine Wahrnehmungen wahrscheinlich nicht mehr verarbeiten.

Der Hirntod leitet den biologischen Tod zumeist ein, da nun in allen Geweben und Organen der Stoffwechsel endgültig zum Erliegen kommt. In der Haut entstehen etwa eine halbe Stunde später erste Totenflecke, da das Blut in die tiefer gelegenen Teile der Leiche absackt. Die Körpertemperatur sinkt ab. Nach etwa zwei Stunden setzt die Leichenstarre ein, da sich Stoffwechselprodukte wie zum Beispiel Milchsäure in den Muskelzellen anhäufen und Eiweiße, die sonst während der Muskelbewegung an einander vorbeigleiten, ein starres Netz bilden (Sehr abhängig von der Außentemperatur).

Das heißt, dass es bei fast jedem einzelnen Organ einen Zeitraum gibt, in dem bei nachlassender Funktionsfähigkeit ein Weiterleben möglich wäre, wenn die Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff fortgeführt wird. Irgendwann - bei jedem Organ anders - kommt dann ein Zeitraum, wo dies nicht mehr gelingen würde. Von außen ist das unter Umständen nicht feststellbar (oder nur sehr aufwändig). Man könnte sagen, dass dies der Todeszeitpunkt (oder eigentlich besser - Zeitraum, in dem der Tod eintritt) des einzelnen Organs ist.

Erst die Anhäufung solcher Ausfälle führt zum klinischen Tod (s. o.). Die Reihenfolge des Ausfalls der Organe ist nach Krankheit oder Unfallgeschehen unterschiedlich.

Medikation eines Sterbenden

Grundsätzlich muß überdacht werden, welche Medikation noch sinnvoll ist oder ob sie den Sterbenden zusätzlich belastet (z.B. führen voluminöse Infusionen selbst in Kombination mit Diuretika zu belastenden Ödemen, können dadurch die Atmung und die Beweglichkeit erschweren). Auch die Applikationsart muss ggf. verändert werden. Obwohl keine gesicherten Erkenntnisse bezüglich der Schmerzempfindung in der Terminalphase vorliegen, sollte eine bestehende Schmerzmedikation fortgeführt werden.

Bei einem Sterbenden können TTS (Transdermale therapeutische Systeme) wie z. B. Fentanyl- oder Buprenorphin-Pflaster unter Beobachtung der Wirkung verwendet werden. Ein transdermales Pflaster gibt eine kontinuierliche Dosis eines hochpotenten Wirkstoffes (z.B. Fentanyl) über die Haut in den Kreislauf ab, was bei guter Symptomkontrolle und Fehlen von Zeichen einer Überdosierung problemlos auf der Haut des Patienten belassen werden kann.

Bei Anzeichen einer insuffizienten Analgesie ist es aber sinnvoll, die Applikation von Schmerzmedikamenten, z.B. Morphin, mit subcutanen Injektionen oder über eine Spritzenpumpe zu regulieren.

Da bei einem sterbenden Patienten das Symptom Schmerz sehr dynamisch auftreten kann, der Sterbende oftmals nur reduziert kommunikationsfähig ist und die Hautdurchblutung abnimmt, sollte der Einsatz von TTS-Systemen kritisch kommuniziert werden. Auch wenn der Sterbende sich nicht mehr zu seinen Schmerzen äußern kann, gibt es nonverbale Zeichen für Schmerzempfinden, wie z.B. Grimassieren, ein erhöhter Muskeltonus oder Tachypnoe. Mit dem Einsatz eines Perfusors kann schnell auf Veränderungen in der Symptomkontrolle reagiert werden. Hat man den Eindruck, daß der Patient unter Schmerzen leidet, kann bei Spritzenpumpeneinsatz ein Bolus gegeben werden, bei Injektionen eine Bedarfsdosis. Die kontinuierliche Laufgeschwindigkeit oder Tagesdosis sollte erhöht werden, wenn innerhalb von 24 Stunden dreimal ein Bolus bzw. eine Bedarfsdosis gegeben werden musste. Andererseits ist es ebenso möglich, die Laufgeschwingigkeit zu reduzieren, wenn der Patient Zeichen einer Überdosierung aufweisen sollte (Annäherung an optimale Dosis = Titration).

Wird ein TTS-Pflaster entfernt, um die Schmerzmedikation auf Injektionen oder Perfusor umzustellen, ist darauf zu achten, daß die Wirkung eines transdermalen Pflasters nur langsam abnimmt. Es muß mit einem langsamen Abfluten der Wirkstoffkonzentrationen (ca. 12-24h) gerechnet werden, da aus dem Depot unter der Haut noch weiter das Medikament in den Blutkreislauf abgegeben wird. Die Umrechnung von Fentanyl oder Buprenorphin TTS analog zu parenteralen Medikamenten kann mit Zuhilfenahme von Opioid-Umrechnungstabellen vorgenommen werden.

Sterben als religiös bedeutender Vorgang

Es sollte rechtzeitig geklärt werden, im Idealfall mit dem Patienten selbst, ob und welcher Religion er angehört, sowie die Frage, inwiefern dies berücksichtigt werden soll. Ansonsten ist Zurückhaltung angezeigt. Pflegende müssen auch nicht sämtliche Rituale und Gebete beherrschen (denn nur, wenn man selbst dem entsprechenden Glauben angehört, kann man es authentisch anwenden), sie sollten aber Raum und Möglichkeiten zur Durchführung schaffen und ggf. die entsprechende Gemeinde um Hilfe bitten.

• Christentum: Die Seele wird (wie in den meisten Religionen) als unsterblich angesehen. Vergebung der Sünden durch den Opfertod Jesu, leibliche Auferstehung nach dem Tode, Paradiesvorstellung, Rückkehr in das nach dem Sündenfall verlorene Paradies. Für den Sterbenden könnte die Beichte und der Besuch eines Geistlichen von besonderer Bedeutung sein. Verschiedene Konfessionen haben unterschiedliche Vorschriften und Rituale, die man bei Bedarf einsetzen (lassen) kann.
• Buddhismus: Der Mensch ist eingebunden in einen Kreislauf aus Werden, Sein und Vergehen. "Leben heißt Leiden" (Buddha). Dem Kreislauf der ewigen Wiederkehr (Wiedergeburt) kann nur entfliehen, wer nicht dem Leben und der Materie verhaftet ist. In sofern gewinnt der Tod eine ganz eigene Bedeutung. Je nach buddhistischer Tradition können Gebete und Rezitations-Meditationen (Puja) oder Sutra-Lektüre (Buddhistische Unterweisungen, entfernt mit der Bibel vergleichbar) erwünscht sein. Angehörige sind sicher gern bereit, dem Pflegepersonal mit diesbezüglichen Texten behilflich zu sein.
• Hinduismus: ähnliche Sichtweise, Leben, Sterben, Wiedergeburt als Kreislauf, Symbol des Rades. Loslassen der Begierden und Bindungen kann nach hinduistischer Vorstellung die Erlösung aus dieser Verkettung aus Tod und Wiedergeburt bewirken (Moksha). Die Ansammlung von gutem oder schlechtem Karma ist hierbei von Bedeutung. Der Hinduismus teilt sich in diverse Richtungen mit unterschiedlichen Formen der Sterbebegleitung und auch Bestattungskultur.
• Judentum: Die Seele ist auch im jüdischen Glauben unsterblich und die Toten werden auferstehen, "wenn es dem Schöpfer wohlgefällig erscheint" (Maimonides, 13. Glaubenssatz]. Wird ein Mitglied der Jüdischen Gemeinde aufgenommen, so empfiehlt sich die Information dieser Gemeinde; diese kümmert sich in der Regel um alle religiösen Belange des Sterbenden und fühlt sich nach dem Tod auch für alle Maßnahmen einschließlich der (zügigen) Bestattung verantwortlich.
• Islam: Es gilt als 'gutes Werk', sich an einem Sterbebett zu versammeln und die letzten Stunden zu begleiten. Der Tod ist Teil des Lebens und des Heilsplanes, den Allah mit den Menschen hat. Er ist notwendiger Übergang. Fromme Moslems hoffen nach Tod und 'Gericht' im Paradies, nah bei Gott leben zu dürfen.

Soziale Dimensionen des Sterbens

In der BRD sterben pro Jahr etwa 900 000 Menschen (1993), Damit ist die Sterbehäufigkeit allerdings im Vergleich zu 1910 deutlich zurückgegangen (von 1,5% auf 1,0 Prozent oder anders gesagt: 1000 Todesfälle auf 100 000 Einwohner/innen).

Im Jahr 1996 verstarben z. B. in Baden-Württemberg 98 908 Menschen. Über zwei Drittel dieser Sterbefälle wurden durch Krankheiten des Kreislaufsystems (44 239) und durch bösartige Neubildungen (23 943) verursacht.

Sterbebegleitung

siehe dazu auch den ausführlichen Artikel Sterbebegleitung

Die Konfrontation mit dem eigenen Tod wird möglichst lange hinausgeschoben, selbst bei Personengruppen, die aus beruflichen Gründen mit dem Sterben und dem Tod anderer in Berührung kommen. Es ist oft leichter, die Aufgabe der Sterbebegleitung zu zweit zu übernehmen, was sicher daran liegt, dass Sterben und Tod etwas mit dem Gefühl der Einsamkeit, des Verlassenseins zu tun haben - Gefühle, die leichter in der Nähe eines anderen ertragen werden. Allerdings wird die Personalbesetzung einer solchen Vorgehensweise häufig entgegenstehen. Der Tod hat wie alles, was wir nicht greifen, fassen und beeinflussen können, etwas Unheimliches, Angstmachendes an sich. Die private Form der Sterbebegleitung im Terminalstadium durch Angehörige hat vor allem mit Abschiednehmen zu tun und unterscheidet sich von der beruflichen, z.B. durch Pflegekräfte. Hier steht im Vordergrund, besonders bei alleinstehenden Patienten, das Gefühl zu vermitteln, dass sie nicht alleine sind, alleine sterben müssen. Teilweise kann es reichen, die Hand zu halten, manchmal sind auch noch Gespräche oder ggf. Gebete möglich, wenn dies gewünscht wird. Können die Schwerkranken noch Nahrung zu sich nehmen, so bekommen sie in vielen Häusern eine Wunschkost. Auch eine angemessene Schmerztherapie nach Arztverordnung gehört zur Sterbebegleitung.

Ein besonderes Problem ist das Sterben bei Demenz. Die Tagung "Demenz und Sterbebegleitung - Was gibt es Neues?" des Kuratoriums Deutsche Altershilfe hat 2011 neue Impulse zur Palliativversorgung von Menschen mit Demenz gegeben: Ein würdevolles Ende des Lebens sei auch mit Demenz möglich.

Literatur

Bücher

• Gian Domenico Borasio: Über das Sterben. Was wir wissen. Was wir tun können. Wie wir uns darauf einstellen. C. H. Beck, München 2011 ISBN 978-3-406-61708-9

• Thomas Klie, Christoph Student: Sterben in Würde. Auswege aus dem Dilemma der Sterbehilfe. Herder, Freiburg i. Br. 2007 ISBN 978-3451296574 - Das Buch hier kostenlos herunterladen

• Beate Lakotta, Walter Schels: Noch mal leben vor dem Tod. Wenn Menschen sterben. Deutsche Verlags-Anstalt, München 2004, 224 Seiten mit 71 Duotone-Abbildungen - von Lebenden und diesen Personen nach dem Tod. ISBN 3-421-05837-7 (Bildband)

• Reinhard Lay: Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004. ISBN 3899931157, (Rezensionen' unter [1])

• Sherwin B. Nuland, 1994: Wie wir sterben. Ein Ende in Würde? Übers. Enrico Heinemann, Reinhard Tiffert; Kindler, München: 352 S. 352 S. ISBN 3463402114. Amerikan. Original: How We Die. ISBN 0606325565.

Taschenbuch / 1996 ISBN ??? / Preis: Euro ca 10. (Das Buch erklärt sieben sehr häufige Todesarten in einer literarischen Sprache biologisch und medizinisch korrekt.)

• Cicely Saunders: Hospiz und Begleitung im Schmerz. Herder, Freiburg; Auflage: 4. A. – 2001, 155 Seiten. ISBN 3451042134

• Robert F. Schmidt , Gerhard Thews. 1995, 26. A: Physiologie des Menschen. Lehrbuch. Springer, Berlin u. a. O. 28. Aufl. 2000. ISBN 3-540-66733-4. S. 574

• Christoph Student: Sterben, Tod und Trauer – Handbuch für Begleitende. 2. Auflage, Herder, Freiburg 2006

• Christoph Student, Albert Mühlum, Ute Student: Soziale Arbeit in Hospiz und Palliative Care. Ernst Reinhardt UTB, München 2004

• Christoph Student, Annedore Napiwotzky: Palliative Care. Thieme, Stuttgart 2007 ISBN 9783131429414

• C. Tesch-Römer (2004): Sterben und Tod im mittleren und höheren Erwachsenenalter. In: S.-H. Filipp und U.M. Staudinger (Hrsg.): Entwicklungspsychologie des mittleren und höheren Erwachsenenalters. Enzyklopädie der Psychologie. Serie Entwicklungspsychologie, Band C/V/6 (S. 829-854)

Zeitungen, Zeitschriften

• KDA-Zeitschrift Pro Alter 2 / 2005 Sterben und Tod in Einrichtungen der Altenhilfe

In: Ausgabe 2 / 05 der KDA-Zeitschrift Pro Alter

Inhalt:

• „Konfrontation mit dem Tod: immer häufiger und immer früher“ Wie sich Heime auf die Zunahme der Sterbefälle einstellen (sollten). Auch Fragen zur Qualität der Versorgung, Literaturhinweise.
• Die letzten Lebenstage gestalten. Mit einer Kopiervorlage „Notfallplan: Verfügungen – Ärztlicher Bericht“ (Planung bereits im Vorfeld)
• Tiere bei der Begleitung Sterbender sensibel einsetzen „Ich will Paula noch mal streicheln“ (Abschied nehmen und geben!)
• „Sterben ist harte Arbeit.“ Hospizgruppen helfen Sterbenden bei ihrem letzten Schritt
• Das Pro Alter-Interview mit Karin Wilkening: „Würdige Sterbebegleitung im Heim ist keine Kür, sondern eine gesetzlich verankerte Pflicht“
• Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung: Vorsorge für den Notfall. Begriffserklärungen, Links.

Als e-Paper beim KDA downloaden,

• Sally Nicholls: Wie man unsterblich wird – Jede Minute zählt. In DIE ZEIT Nr. 33, 07.08.2008.

Medien

• Letzte Reise. Doku-Soap, Deutschland 2005. Regie: Mechthild Gaßner. Kurztext der Redaktion: "Letzte Reise" begleitet Menschen mit der Kamera, denen die ärztliche Diagnose gestellt wurde, nicht mehr lange leben zu dürfen. Aber auch die Versuche der Angehörigen, dem Schicksal ihrer Nächsten ins Auge zu blicken, und die Arbeit professioneller Helfer, Menschen, die bereit sind, Sterbende zu begleiten, werden thematisiert. Dennoch dreht sich "Letzte Reise" nicht nur um Trauer und Tod, sondern es geht auch um Treue und Freundschaft, um Liebe und Hingabe - um das Leben. Die einzelnen Episoden dauern jeweils 30 Minuten und können bei Veranstaltungen oder Unterricht zum Thema verwendet werden.
• Sigrid Faltin : Letzte Saison - Wenn es Zeit ist zu sterben, TV-Dokumentation, Deutschland, Erstsendung 12.7. 2011.

Weblinks

• H. Friedrich: Sterben in Deutschland. In: D. Kettler, A. Simon, r. Anselm, V. Lipp, G. Duttge (Hrsg.): Selbstbestimmung am Lebensende. Ringvorlesung, Göttingen 2006
• Sterben (Artikel der Wikipedia)
• Bayerische Stiftung Hospiz – Link zu den Arbeitshilfen.
• Das Hospizkonzept
• zum Islam

Siehe auch

• Bestattung
• Gebete
• Hospiz
• Palliativmedizin
• Patientenverfügung
• Pflege eines sterbenden Menschen
• Sinn des Lebens – Sinn finden im Werden, Sein, Vergehen (ATL)
• Stationäres Hospiz
• Sterbebegleitung
• Sterbehilfe
• Sterbehilfe aktueller denn je
• Sterbephasen nach Kübler Ross
• Symbolsprache Sterbender
• Tod
• Trauer
• Umgang mit Verstorbenen
• Versorgung eines Verstorbenen