Percutan endoskopische Gastrostomie

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Perkutan endoskopische Gastrostomie

Die perkutaneendoskopische Gastrostomie (PEG) ist die Einlage einer Ernährungssonde durch die Haut (= perkutan) der Bauchdecke in das Gastrum (= Magen). Dabei wird die Sonde mittels Kanülen und Endoskop im Magen implementiert und mit einer inneren und äusseren Halteplatte fixiert.

Bei der Pflege ist darauf zu achten, dass es nicht zum gefürchteten Einwachsen der Halteplatte (Buried-Bumper-Syndrom) kommt.

Indikationen zum Legen einer PEG

• Schluckstörungen (Dysphagie)
• Koma oder Wachkoma
• Mangelernährung Malnutrition z.B. in Zusammenhang mit einer Demenz
• Tumorerkrankungen im oberen Gastro-Intestinal-Trakt (z.B. Mundboden-Carcinom, Speiseröhrentumor)

Das Legen einer PEG ist bei Patienten indiziert, bei denen eine ausreichende orale Nährstoff- und Flüssigkeitsversorgung nicht dauerhaft gewährleistet werden kann und eine Langzeit-Infusionstherapie bei intaktem Verdauungstrakt nicht nötig ist. Mit dieser Maßnahme wird versucht, weiteren Gewichtsverlusten und Mangelernährung entgegenzuwirken sowie die Lebensqualität wiederherzustellen. Daraus ergeben sich eine Vielzahl von Indikationen.

Laut dem Hessischen Ärtzeblatt stellen Patienten mit neurologischen Erkrankungen statistisch gesehen mit 50 Prozent die größte Gruppe der Patienten dar, die eine PEG erhalten. Zu diesen Erkrankungen zählen Schädel-Hirn-Traumata, Hirntumore, Apoplexie, M. Parkinson, Multiple Sklerose, das apallische Syndrom und die Bulbärparalyse (motorische Störung der Kaubewegungen und Zungenatrophie). 30 Prozent der Patienten mit PEG leiden an stenosierenden Tumoren im HNO- und oberen Gastrointestinaltrakt. Die restlichen Prozente setzen sich aus Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, wie z.B. AIDS oder Kurzdarmsyndrom zusammen. Auch nach rekonstruktiven oder ästhetischen operativen Eingriffen im Gesicht oder unter spezieller Strahlen- und Chemotherapie sowie bei Langzeitbeatmung kann die Einlage einer PEG angezeigt sein.

Palliativ kann eine schon liegende PEG bei anhaltender Ileussymptomatik genutzt werden: im Hinblick auf die individuell empfundene Lebensqualität (wenn der Patient trotz Darmverschluss weiterhin "essen und trinken" möchte), außerdem bei Miserere, da durch die PEG Magensaft und Dünndarmsekret abgeleitet werden können.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind:

• Magenausgangsstenosen,
• Gerinnungsstörungen,
• fehlende Diaphanoskopie (fehlende Durchleuchtbarkeit der Bauchdecke),
• Peritonitis,
• Ileus,
• Tumorinfiltration an der Punktionsstelle und
• Morbus Crohn (wegen Gefahr der Fistelbildung)

Relative Kontraindikationen sind:

• Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 4 Wochen (aufgrund des fraglichen Nutzens und der zu erwartenden Belastung durch den Eingriff)
• Immunsuppression,
• Aszites (Bauchwassersucht),
• Peritonealkarzinose (Bauchfellmetastasen),
• Gastrektomie,
• Ulcusblutungen,
• Abdominalwandinfektion und
• Ventrikuloperitonealer Shunt

Vorteile

• Im Vergleich zu einer nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde meist angenehmer für den Patienten, da sie kein Fremdkörpergefühl im Nasen-Rachenraum auslöst und sich nicht im Gesichtsbereich befindet, sondern von der Kleidung bedeckt ist.
• Ein Schlucktraining ist durchführbar, ggf. ist auch Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme neben der Sondenernährung möglich.
• Die PEG kann nicht so einfach disloziert werden wie eine nasale Sonde.

Nachteile

• Die Durchtrittsstelle der Sonde ist eine Wunde, die sich unter Umständen infizieren kann.
• Die Mobilität ist bei Verwendung eines Schwerkraftsystems durch den Infusionsständer zu den Zeiten der Sondenkostverabreichung etwas eingeschränkt (bei Bolusverabreichung oder bei Benutzung einer Ernährungspumpe, die zum Beispiel in einem Rucksack mitgeführt werden kann, bestehen aber weniger Einschränkungen).
• Bei ausschließlicher Ernährung über eine Sonde besteht die Gefahr, dass die Mundpflege vernachlässigt wird, wie auch das Fortführen von Kau- und Schlucktraining bei noch vorhandenen Ressourcen.

Rechtliche, medizinische und ethische Aspekte

Da eine PEG/PEJ-Anlage ein medizinischer Eingriff mit entsprechenden Risiken ist, muss der Patient oder sein Vertreter (Betreuer) nach entsprechender Aufklärung eine Einverständniserklärung unterschreiben. Bei planbaren Eingriffen nehmen Krankenhäuser in der Regel gerne vorher die entsprechenden Anmeldungen und unterschriebenen Aufklärungsbögen entgegen, um den Aufenthalt so kurz wie möglich zu halten.

Innerhalb einer Patientenverfügung kann festgelegt werden, dass die Anlage einer PEG bzw. PEJ unterbleibt oder die Nutzung einer schon liegenden Sonde zur Ernährung unter bestimmten Voraussetzungen eingestellt wird.
Mittlerweile wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen, dass Sondenernährung die Überlebenszeit nicht verlängert. Wird die Sondenernährung beendet, ist es sinnvoll, die Sonde nicht zu entfernen, da auf diesem Weg Medikamente schonend verabreicht werden können, die eventuelles Leiden an bestimmten Symptomen lindern können.

siehe hierzu auch: Percutan endoskopische Gastrostomie/Ablehnung durch einen Betreuer

Anleitung

Vorbereitung

• Die eventuelle Einnahme von Antikoagulantien (z.B. Marcumar) muss 10 Tage vorher abgesetzt werden.
• Die Einverständniserklärung des Patienten oder seines Vertreters muss vorliegen (s.o.).
• Mindestens 8 Stunden vorher darf der Patient nichts mehr essen oder trinken. Auch das Rauchen oder Kaugummikauen muss unterbleiben wegen, da dieses die Magensaftproduktion steigert und damit die Gefahr einer Aspiration während des Eingriffs besteht.
• Das Blutbild und die Gerinnung müssen den erforderlichen Werten entsprechen.
• Die subcutane Injektion blutgerinnungshemmenden Medikamenten wie Clexane, Fragmin, Mono-Embolex o.ä. bis zu 0,4 ml am Vorabend ist erlaubt.
• Die Reinigung von Bauches und Bauchnabel kann schon am Vorabend erfolgen.
• Eine gründliche Mund- und Zahnpflege wird empfohlen, Zahn(teil)prothese(n) werden entfernt.
• Die Haarkürzung von Brustbeinspitze bis kurz unterhalb des Bauchnabels wird erst unmittelbar vor dem Eingriff durchgeführt, um eine Infektionsgefahr zu minimieren (eine Rasur am Vorabend ist nicht empfehlenswert, denn durch die möglichen Mikroläsionen kommt es zu einer Erhöhung der Ausgangskeimzahl).
• Vor dem Eingriff sollte der Patient die Blase und den Darm entleert haben
• Ein intravenöser Zugang (Venenverweilkanüle) wird zur Gabe sedierender Medikamente gelegt.

Durchführung

Zu Beginn der Maßnahme erhält der Patient ein beruhigendes Medikament (z.B. Midazolam). Im Anschluss wird er an einen Monitor angeschlossen, wo Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung engmaschig überprüft werden. Außerdem erhält er eine Sauerstoff-Nasensonde, um die Sauerstoffzufuhr kontinuierlich zu gewährleisten. Der Patient bekommt einen Beißring in den Mund, damit er diesen nicht im Reflex schließt. Über den Mund und die Speiseröhre wird nun das Endoskop bis in den Magen vorgeschoben. Per Endoskop wird Luft in den Magen geblasen, damit sich dieser komplett entfalten kann und gut einsehbar ist. Der Raum wird abgedunkelt, damit der Lichtschein des Endoskops durch die Bauchdecke sichtbar gemacht werden kann. Gleichzeitig wird die Bauchdecke von außen manuell abgetastet. Innen wird mit Hilfe des Endoskops sichergestellt, dass sich keine Darmschlingen zwischen Bauchdecke und Magen befinden.

Wenn die Punktionsstelle für die PEG gefunden ist, wird die Bauchregion desinfiziert, das OP-Feld mit sterilen Tüchern abgedeckt und anschließend ein Lokalanästhetikum injiziert. Mit einem Skalpell wird ein 3-4 cm kleiner Schnitt in die Bauchdecke gesetzt und die Punktionsnadel in ihrer Plastikhülse durch die Bauchdecke in den Magen geschoben. Im Anschluss wird die Punktionsnadel wieder herausgezogen und ein Führungsfaden durch die verbliebene Plastikhülse in den Magen eingeführt. Dadurch kann eine Biopsiezange durch das Endoskop geschoben werden. Diese greift den Faden und zieht ihn mit dem Endoskop heraus. Dabei wird der Faden langsam durch die Magendecke eingelassen und über die Speiseröhre und dem Mund nach außen befördert. Das Fadenende im Mund wird mit der Ernährungssonde verknotet. Durch vorsichtiges, langsames Ziehen des Fadenendes am Bauch wird die Sonde in den Magen bis auf die innere Halteplatte heraus gezogen. Diese Rückhaltescheibe am Ende der Sonde legt sich von innen an die Magenwand an und verhindert das komplette Herausziehen der Sonde. Von außen, auf die Bauchdecke, wird eine äußere Halteplatte angelegt und die Sonde mit der Schlauchklemme befestigt. Dies verhindert ein Abrutschen der Sonde in den Magen. Die Zugbelastung der Sonde sollte so stark sein, das Magenwand und Bauchdecke verkleben können, aber nicht so stark, dass es zu Drucknekrosen kommt.

Die Überprüfung der korrekten Lage der Sonde erfolgt endoskopisch oder mittels Röntgen und ist unbedingt erforderlich. Nun wird an der Sonde eine Fixierschraube angebracht, auf der dann der Luer-Lock-Anschluss platziert und gesichert wird.

Nachbereitung

• Der Patient sollte eine Bettruhe von 2 Stunden einhalten.
• Es sind keine kreislaufüberwachenden Maßnahmen (Blutdruck, Puls, Atmung) nötig, es sei denn, sie sind auf dem Befundbogen ausdrücklich angeordnet worden.
• Der Patient soll keine festen Speisen zu sich nehmen.
• 2 Stunden nach PEG-Anlage werden 50 ml abgekochtes und abgekühltes Leitungswasser oder stilles Mineralwasser über die Anlage gegeben.
• 4 Stunden nach der PEG-Anlage beginnt die Nahrungszufuhr mit 500 ml Sondennahrung bei einer Förderrate von ca. 80 ml/h über eine Ernährungspumpe, was aber in der Folgezeit auf ein Schwerkraftsystem oder physiologische Bolusgaben entsprechend der Mahlzeiten umgestellt werden kann.

Pflege

Wundbehandlung und Körperpflege

Ein Verbandwechsel sollte in den ersten Tagen nach dem Eingriff täglich erfolgen, ab dem zweiten Tag wird dabei die Sonde mobilisiert. In der Folgezeit ist bei normalem Wundheilungsverlauf und reizlosen Wundverhältnissen ein Verbandwechsel nur alle 2-3 Tage nötig, auch Duschen und Baden ist dann möglich (Verband vorher entfernen). Wenn keine Verkrustung oder Hautirritation um die PEG-Einstichstelle vorhanden ist kann der Verband weggelassen werden. Eine regelmäßige Sichtkontrolle und desinfektion ist trotzdem notwendig.. Eine ausführliche Beschreibung des Verbandwechsels ist hier nachzulesen.

Die Mundpflege und die Parotitisprophylaxe sind besonders bei Menschen zu beachten, deren Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ausschließlich über eine Sonde erfolgt.

Kostaufbau

Die Sondenkost wird anfangs über langsam über eine Ernährungspumpe verabreicht, später per Schwerkraft oder in Bolusgaben. In seltenen Fällen ist weiterhin eine Pumpe erforderlich (v.a. bei Säuglingen). Wenn es keine Kontraindikation für orale Nahrungsaufnahme gibt, empfiehlt sich immer auch ein Verabreichen auf "normalem" Weg, wobei die Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsmenge dann nachträglich über die Sonde ergänzt werden kann.

Treten Verdauungsstörungen wie Obstipation oder Diarrhoe auf, kann denen mit einem Wechsel der Sondenkost oder anderen Maßnahmen begegnet werden. Ausführlichere Hinweise zum Thema Sondenernährung sind unter Enterale Ernährung zu finden.

Spülen der Sonde

Zum Spülen der Sonde eignet sich frisches Trinkwasser, das nach Möglichkeit leicht erwärmt ist. Ungesüßter Tee kann zum Spülen verwendet werden, allerdings kein Schwarz- oder Früchtetee oder Fruchtsäfte.
Die Sonde sollte immer vor und nach der Verabreichung von Sondennahrung oder Medikamenten gespült werden, aber auch nach Aspiration von Mageninhalt. Eine tägliche Spülung wird auch für Sonden empfohlen, über die keine Nahrung oder Medikamente verabreicht werden.

Verabreichen von Medikamenten durch die PEG

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Achtung, nicht alle Medikamente dürfen gemörsert werden!

Das nicht fachgerechte Verabreichen von Arzneimitteln kann zu Komplikationen führen, wie z.B. Verstopfen der Sonde oder Wirkungsveränderungen bei den zugeführten Medikamenten. Daher sind folgende Hinweise zu beachten:

• Das Lumen der Sonde muss ausreichend groß sein (möglichst > 12 Ch).
• Vor der Gabe wird der Schlauch mit etwas Wasser (ca. 20 ml) gespült.
• Medikamente getrennt voneinander verabreichen, d.h. nach jeder einzelnen Gabe mit einer geringen Menge Wasser (ca. 20 ml) nachspülen.
• Medikamente nicht gleichzeitig mit Sondenkost verabreichen (z.B. bei Gabe von Marcumar® muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden, um die Wirkung des Gerinnungshemmers nicht zu beeinträchtigen).

• Nach Möglichkeit sollte das Medikament in einer flüssigen Form verordnet sein (Tropfen, Saft).
• Tabletten ohne Überzug in Wasser zerfallen lassen oder gemörsert in Wasser auflösen.
• Dragées mit magensaftresistentem Überzug bzw. Retard-Tabletten dürfen nur in Einzelfällen gemörsert werden, daher den Arzt / Apotheker nach Alternativen fragen (für retardierte Morphintabletten steht beispielsweise sondengängiges Retard-Granulat zur Verfügung).
• Kapseln können z.T. aufgedreht werden, damit man das darin enthaltene Pulver in Wasser auflösen kann. Auch hier gilt: Der Inhalt von Retard-Kapseln darf nur nach Rücksprache mit der Apotheke über die Sonde verabreicht werden, ebenso bei öligem Inhalt nachfragen.
• Tabletten mit Mikrokügelchen (z.B. Nexium) darf man nicht mörsern, sie sind aber oft in Wasser löslich.

Nach der Gabe den zuführenden Schlauch mit mindestens 50 ml Wasser spülen, damit keine Reste der Medikamente im Schlauch bleiben.

Für weitere Hinweise zur Medikamentenapplikation über eine Ernährungssonde siehe hier.

Entfernung einer PEG

Die Entfernung einer PEG findet im Rahmen einer Gastroskopie statt:

• Unter sterilen Bedingungen wird der Luer-Lock-Ansatz abgeschnitten.
• "Ritsch-Ratsch"-Klemme und die äußere Halteplatte werden entfernt.
• Die Sonde wird mit einer Kanüle durchstochen und ein Faden durchgezogen.
• Mit der Fasszange des Endoskopes wird die im Magen liegende, innere Halteplatte ergriffen und durch den Mund nach außen gezogen.

Siehe auch

• Buried-Bumper-Syndrom
• Ethik
• Flüssigkeitssubstitution
• Hunger - verhungern
• Patientenverfügung
• percutan endoskopische Jejunostomie
• Terri Schiavo (PEG-Trägerin)

Literatur

Die entsprechenden Abschnitte in allen

• Pflege-Lehrbüchern
• A. Kutschke, K. M. Perrar: Der PEG-Konflikt. In: Die Schwester/Der Pfleger 10/2005, S.782-784
• C. Schäfer (Hrsg.): Sondenapplikation von Arzneimitteln für die Kitteltasche. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2010
• J. Berga: PEG-Sonde. In: Geprüfte Schulungsmaterialien für die Pflege. Raabe Verlag, Berlin 2010.

Weblinks

• nahrungsverweigerung.de — eine umfassende Seite zu praktischen und ethischen Aspekten der PEG-Sonden-Ernährung
• http://www.sondenkinder.de
• Michael de Ridder: Medizin am Lebensende: Sondenernährung steigert nur selten die Lebensqualität. In: Deutsches Ärzteblatt 105, 9, 2008.
• Fortbildung zur PEG Hessisches Ärzteblatt 4/2003 (abgerufen am 16.09.2010)
• Hinweise zur Arzneimittelgabe über Ernährungssonden
• M. Bogomolova: Früh- und Spätergebnisse nach Anlage einer Perkutanen Endoskopischen Gastrostomie (PEG) am Universitätsklinikum Jena im Jahre 2004.
• PEG-Sonde verstopft- Selbsthilfe [1]