Herzinfarkt

Unter einem Herzinfarkt versteht man die irreversible Nekrose eines umschriebenen Gebiets im Herzmuskel aufgrund unzureichender Sauerstoffversorgung (Ischämie). Ursache ist meist ein Koronargefäßverschluss. In der Regel handelt es sich um ein akutes lebensbedrohliches Ereignis.

Abkürzungen:

AMI = Acute Myocardial Infarction (Akuter Myokardinfarkt)
MI = Myokardinfarkt
HI = Herzinfarkt HWI = Hinterwandinfarkt

Pathologie

Risikofaktoren

• Adipositas
• Fettstoffwechselerkrankungen (z. B. Hyperlipoproteinämie)
• Bewegungsmangel
• Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Stress
• Chronische Hypertonie
• Arteriosklerose
• Nikotinabusus
• bekannte KHK
• Fehlernährung

Fraglich:

• Alkoholabusus (nicht evidenzbasiert !!)
• Genetische Disposition (nicht evidenzbasiert !!)

Ätiologie

Durch vollständigen Verschluss einer Koronararterie oder eines Zweiges (RIVA, RCX, etc.) kommt es zu einer Ischämie des distal des Verschluss gelegenen Gebietes. Das Herz kann die Ischämie etwa 3-6 Stunden kompensieren (Hypoxiezeit) anschließend entsteht aufgrund der Ischämie eine irreversible Myokardnekrose. Die Herzmuskelzellen werden in Bindegewebe umgewandelt.

=> FUNKTIONSVERLUST !!


Formen des AMI

Unterscheidung nach betroffener Wandschicht:

Transmuraler Infarkt (STEMI)
- STEMI = ST-Elevated Myocardial Infarction
- Typische ST-Hebung im EKG erkennbar
- Alle Wandschichten betroffen (Transmural)
- schlechte Prognose

Nicht-Transmuraler Infarkt (NSTEMI / Non-STEMI)
- NSTEMI = Non-ST-Elevated Myocardial Infarction
- Keine ST-Hebung im EKG (Infarkt im EKG nicht sichtbar !!)
- Nur Myokard betroffen
- gute Prognose
- Wenn Biomarker negativ dann DD Instabile Angina pectoris (IAP)

Unterscheidung nach Lokalisation:

Vorderwandinfarkt
Liegt vor bei Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA) der A. coronaria sinistra.

Hinterwandinfarkt (HWI)
Liegt vor bei Verschluss der A. coronaria dextra oder bei Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der A. coronaria sinistra.

Septuminfarkt
Infarkt im Bereich des Septum cardiale. Häufig sind angrenzende Vorder- / Hinterwandpartien mitbetroffen.

Sonderformen:

Reinfarkt
Erneuter Myokardinfarkt mit deutlichem zeitlichen Abstand zum Erstereignis.

Zweitinfarkt
Erneuter Myokardinfarkt in der Akutphase eines bestehenden Infarktes. Sehr schlechte Prognose.

Klinik

• Herzrhythmusstörungen ( 95% ) = ventrikulär, Kammerflimmern
• Anhaltender retrosternaler Schmerz, der in die Arme (meist linker Arm), den Bauch, zwischen die Schulterblätter oder in den Unterkiefer ausstrahlen kann
• Angstgefühl, vegetative Begleitsymptomatik ( Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, verzerrter Gesichtsausdruck, Engegefühl, schweres Atmen )
• Stiller / stummer Schmerz, Infarkt nur im EKG sichtbar
• "vernichtender" Schmerz, Todesangst
• Angina pectoris ( Kieferschmerz, Rückenschmerz, kaum durch Nitroglycerin beeinflußbar)
• Kardiogener Schock ( lebensbedrohliches Kreislaufversagen mit schwerem Sauerstoffmangel des Organismus, hervorgerufen durch ein primäres Herzversagen = Pumpversagen )
• RR-Abfall, Tachykardie
• Symptome der Linksherzinsuffizienz ( Dyspnoe, feuchte Rasselgeräusche, Lungenödem )
• Fieber ab dem 2. Tag, hält ca. eine Woche an ( Nekroseresorbtion, Streßreaktion )

Frauen haben häufig andere Symptome als Männer:

• Unruhe
• Schlafstörungen
• Brustschmerzen
• Magenbeschwerden

Diagnostik

1. Anamnese / Klinik
2. EKG
3. Biomarker
4. Echokardiographie (UKG)
5. PCI

Labor

• CK-MB 4-8 Std. Anstieg, Normalisierung nach 2-3 Tagen
• CK 4-8 Std. Anstieg, Normalisierung nach 2-3 Tagen
• GOT 4-8 Std. Anstieg, Normalisierung nach 3-6 Tagen
• LDH 6-12 Std, Anstieg, Normalisierung nach 7-15 Tagen
• HBDH 6-12 Std. Anstieg, Normalisierung nach 10-12 Tagen
• CK-Anstieg und Infarktgröße korrelieren miteinander !!!
  ( CK-MB = Myocardtyp, CK-BB = Hirntyp, CK-MM = Skelettmuskeltyp, CK.MiMi = Mitochondrientyp )
• Troponin-Test = herzspezifischer als andere Marker, 3h- 10 Tage nach Infarkt nachweisbar

Differentialdiagnosen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Myokarditis
• Pleuritis
• Herzrhythmusstörungen
• Aortendissektion

Pulmonale Erkrankungen

• Lungenembolie
• Pleuritis
• Pneumothorax

Skeletterkrankungen

• Rippenfrakturen/Prellungen
• BWS-Erkrankungen

Gastrointestinale Erkrankungen

• Ösophagitis
• Ulcus (Perforation)
• Akute Pankreatitis
• Gallenkolik

Sonstige Erkrankungen

• Herpes Zoster
• Tumorerkrankungen im Thorax und Skelettbereich

Erstmaßnahmen

• wenn notwendig Reanimation und (internen) Notruf absetzen.
• Arzt benachrichtigen bzw. benachrichtigen lassen (über Telefon-Nr. 112)

• Monitoring anschließen.
• I.v. Zugänge legen.
• Gabe von MOHNA: Morphin, O2-Gabe,'''H'''eparin,'''N'''itro, '''A'''SS = nach ärztlicher Anordnung
• Labor / Troponintest.
• EKG schreiben.
• Ruhe Vermitteln.
• Beengende Kleidung entfernen.
• Oberkörper hoch lagern.
• Verlegung auf eine Intensivstation.
• ggf. Anlage ZVK und invasive Blutdruckmessung.

Medikamente

Akuttherapie AMI

Ziel	Behandlung
Vorlastsenkung	Nitrolingual-Spray 2 Hub, wenn RR systolisch > 110 mmHg
Hemmung der Thrombozytenaggregation	160 - 350 mg Aspisol / ASS i.v
Antikoagulation	5000 i.E. Heparin / Liquemin Bolusgabe i.v.
Analgesie	5-10 mg Morphin
Antiemese	10 mg Paspertin i.v.
Sedierung	5-10 mg Valium / Diazepam i.v

Lyse-Therapie

• Thrombenauflösung in den Koronararterien
  • Intracoronar ( Katheter ins Herz = Coronarangiographie)
  • Peripher, systemische Lyse, über i.v. Zugang, dieser ist mit 0,9 % NaCl zu spülen.
    • Tenecteplase (Metalyse)
    • Vollheparinisierung
    • innerh. der ersten 6 Std. nach Akutgeschehen

Pflege des Patienten mit Herzinfarkt

• Einhaltung der Bettruhe innerhalb der ersten 24 Std.
• Patient auffordern, sich bei auftretenden Beschwerden, z. B. Schmerzen zu melden
• Patient nach CORO oder PTCA dürfen 24 Std. lang das Bein nicht beugen, auch wenn der Katheter schon gezogen wurde ( Fußpulskontrollen werden beim liegenden Katheter anfangs stündlich durchgeführt, der Patient muß angehalten werden, sich bei bemerkten Nachblutungen sofort zu melden = oft angenehme Wärme in der Leistengegend, KLINGEL immer in Patientenreichweite !!!! )
• Besuchszeiten richten sich nach dem Zustand des Patient und seiner Reaktion auf den Besuch
• Alle Schmerzäußerungen des Patienten sind dem Arzt zu melden ( länger anhaltende Schmerzen können auf die Ausdehnung der Infarktzone hindeuten. Wieder auftretende Schmerzen nach PTCA od. Lyse könnenauf einen Wiederverschluß des Gefäßes hinweisen )
• Achtung !!! bei Diabetikern oder älteren Patient kann aufgrund von Neuropathien der Schmerz fehlen oder gedämpft sein
• Ernährung: Am 1. Tag bleibt der Patient i. d. R. nüchtern ( evtl. schluckweise Wasser oder Tee, Zwieback oder Weißbrot ). Dann leichte Kost, auf mehrere Mahlzeiten verteilt, da sich nach der Nahrungsaufnahme das Herzzeitvolumen erhöht. Vorbestehende Krankheiten wie Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen müssen bei der Kostzusammenstellung berücksichtigt werden.
• Obstipationsprophylaxe ( Obstipationsgefahr durch Bettruhe und Analgetika ), evtl. Nachtstuhl, wenn Zustand, Mobilisationsphase und klinischer Zustand o.k.
• Pneumonie-, Thrombose-, Kontrakturenprophylaxe durchführen : z. B. durch Frühmobilisation, tiefes durchatmen, Lagerung, lüften des Zimmers, etc.

Mobilisationsplan nach Göteburger

• 1. und 2. Tag: Patient hat Bettruhe, je nach Befinden waschen des Gesichtes, putzen der Zähne, die anderen Körperregionen werden vom Pflegepersonal gewaschen = währenddessen Möglichkeit mit dem Patient ein Gespräch über Sinn und Zweck weiterer Maßnahmen zu führen und auf dessen Fragen einzugehen
• Umlagern des Patient, sowie betten immer mit 2 Pflegekräften, dabei genaue Krankenbeobachtung
• Am 2. Tag darf der Patient auch den Oberkörper und den Intimbereich waschen.
  • Bei männlichen Patient besser Trockenrasierer, da unter Antikoagulationstherapie die Blutungszeit verlängert ist.
• 3.-7. Tag: Patient darf den Nachtstuhl benutzen und sich kurz an die Bettkante setzen; das Waschen wird selbständig durchgeführt; ab dem 5. Tag bis zu 2x je 1 Std. im Lehnstuhl sitzen; am 7. Tag kurze Gehstrecken, Verlegung des Patient auf normale Station
• 8.-13. Tag: Patient wäscht sich selbständig am Waschbecken, geht in Begleitung zur Toilette, evtl. in Begleitung 1-2 Treppenstufen steigen.
• 14.-21. Tag: Patient verbringt die meiste Zeit außerhalb des Bettes, darf in Begleitung mehrere Treppen steigen, Belastungs-EKG wird geschrieben; am 21. Tag kann der Patient entlassen werden, Anschlussheilbehandlung (AHB) wird angeschlossen.

außerdem:

• regelmäßige Vitalzeichenkontrolle, anfangs engmaschig
• 30° Oberkörperhochlagerung zur Atemerleichterung
• Flüssigkeitsbilanz, anfangs stündlich
• Pflege bei peripher liegender Venenverweilkanüle, ZVK
• Für Ruhe sorgen
• Bewußtseinslage kontrollieren
• Schmerzen
• Haut ( Farbe, Schweißbildung )
• Allgemeinbefinden
• Hilfe bei der Körperpflege
• ZVD- Messung ( auf der Intensivstation )
• Keine i.m.-Injektionen ( verfälschen die CK-Werte )
• Psychische Zuwendung : Dem Patient zuhören, Kontaktvermittlung zu Selbsthilfegruppen

Komplikationen

Frühkomplikationen innerh. der ersten 72 Stunden

• Herzrhythmusstörungen ( 95 % )
  • ventrikuläre Extrasystolen
  • ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern ( innerhalb der ersten 4h am häufigsten )
  • Vorhofflimmern mit Tachyarrythmie
  • bradykarde Herzrhythmusstörungen (AV-Blockierungen)

• Linksherzinsuffizienz ( 30% )
  • Lungenödem
  • Kardiogener Schock
  • Kammerflimmern: häufigste Todesursache
  • Pumpversagen: zweithäufigste Todesursache

• Komplikationen bei ausgedehnter Nekrose:
  • Herzruptur mit Herzbeuteltamponade
  • Ventrikelseptumruptur
  • Papillarmuskelabriß

Spätkomplikationen

• Herzwandaneurysma ( 10% )
• Emboliegefahr
• Linksherzinsuffizienz
• Herzrhythmusstörungen
• Ruptur mit Herzbeuteltamponade
• Frühperikarditis ( einige Tage nach Infarkt )
• Herzinsuffizienz
• Persistierende Angina pectoris und Infarktrezidiv

Prognose

Diese ist davon abhängig, in welcher Umgebung das Infarkt-Ereignis stattfindet. 30-50% der Betroffenen sterben im häuslichen Umfeld, die Letalität in der Klinik ist sehr gering (4-10%). Ebenfalls von entscheidender Bedeutung ist die Zeit zwischen Eintreten des Infarktes und der ärztlichen Versorgung. 80% der Betroffenen, die den ersten Tag überleben sind nach einem Jahr noch am Leben

Prävention - Sekundärprävention

Vorbeugung (Prävention) für Frauen noch ohne Infarkt ist besonders wichtig. "Zwar haben insgesamt mehr Männer Herzinfarkte, aber während nur jeder zwölfte daran stirbt, ist es bei den Frauen jede fünfte Patientin“, sagte die Gefäßspezialistin Anne Hinrichs vom Klinikum Friedrichshain der dpa in Berlin.

Im neuen Berliner Herzinfarkt-Register deuten erste Zahlen darauf hin. „Dieser Geschlechterunterschied zieht sich durch alle Studien der vergangenen 20 Jahre.“

Vorbeugung - durch genügend Sport und gesunde Lebensweise - sei für Frauen deshalb besonders wichtig. Hinrichs schlägt vor: „Fünf mal pro Woche 30 Minuten Aerobic wären prima - aber auch schon regelmäßiges Nordic Walking hilft, die Gefäße gesund zu halten.“

Sekundärprävention heißt: gezielte Vorbeugemaßnahmen nach einem Infarkt zu empfehlen und anzuwenden. Die weitere Prognose wird dadurch noch einmal deutlich gebessert.

dazu Links:

• Gesundes Leben halbiert Risiko für Tod durch Herzinfarkt. Schon ein bisschen Bemühung zahlt sich aus: Selbst wer sein Leben nur ein kleines Bisschen gesünder lebt, senkt sein Herzinfarktrisiko deutlich. Das belegen neue Zahlen britischer Forscher. (Studienteilnehmer: n=17.186 männliche Beamte im Alter von 40 bis 60 Jahren - 15 Jahre lang) In: spiegel.de Nov. 2008

Siehe auch

• Begriffsklärung zum Wort "Infarkt"

Weblinks

• w:Herzinfarkt