Dolor

Schmerz (lateinisch dolor) ist eine subjektive Empfindung bei innerer oder äußerer Schädigung des Körpers (ein neurologisches Symptom, zentrale Reizwahrnehmung). Es ist keine Krankheit, sondern häufig das erste Anzeichen einer körperlichen Veränderung oder am Beginn einer Erkrankung im Sinne eines Alarmzeichens - dies gilt für den akuten Schmerz. Chronische Schmerzen gelten als eigenständige Erkrankungen, auch wenn sie oft im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen stehen. Sie können dabei dauerhaft oder häufig wiederkehrend auftreten. Chronische Schmerzen können auch ohne erkennbare akute körperlliche Veränderung als Ursache auftreten.

Schmerz ist eines der fünf Kardinalsymptome bei Entzündungen auf.

Schmerz wird wegen seiner Komplexität oft auch als ein Gefühl bezeichnet beziehungsweise wahrgenommen.

Schmerzäußerung

• durch Körpersprache (Reiben, Nesteln, Unruhe, Aggression, Schonhaltung, Festhalten)
• durch Gesichtsausdruck (besorgten Ausdruck, Grimassen, starren Blick, Stirnrunzeln)
• durch stimmlichen Ausdruck (Jammern, Stöhnen, Aufschreien, Brüllen)
• durch verbale Äußerungen und Mitteilungen
• Manche Betroffene führen ein Schmerztagebuch oder schreiben die Zeit und den Umstand auf, wann der Schmerz beginnt und wie er verläuft.
• Geeignet sind auch Schmerzskalen zur Erfassung und optimalen Therapie von Schmerz.

Schmerz kann sich auch durch Rückzug, Appetitlosigkeit oder Nausea äußern.

Das Verhalten demenziell Erkrankter bei Schmerzen ändert sich und dies ist Grundlage einer Schmerzskala für nicht kommunikationsfähige ältere Patienten (ECPA). Dabei findet eine Beobachtung in drei verschiedenen Bereichen/Situationen statt:

• Verhalten des Patienten außerhalb und
• während der Pflege sowie
• deren Auswirkung auf seine Aktivitäten.

Kann man Schmerz messen?

Schmerzen bleiben immer eine subjektive Empfindung. Sie können unerträglich sein, werden individuell empfunden und unterschiedlich bewertet. Selbst Schmerzskalen sind zu einem guten Teil immer subjektiv und nur ein „kleiner Anhaltspunkt“. Bleibt die Frage: Was spüren unsere Patienten, die sich nicht mitteilen können? Hilfe in diesem Beurteilungsprozess kommt durch Tara Renton (King's College, London). Sie entwickelte ein Verfahren, welches es ermöglicht, die Schmerzintensität auf der Grundlage des Sauerstoffgehaltes des Blutes (pO2) zu messen. Durch ein Hirnscan (Arterial Spin Labelling, ASL) wird die Menge des sauerstoffarmen und sauerstoffreichen Blutes im Gehirn gemessen. Das Ergebnis: Je höher die Sauerstoffmenge im Blut, desto intensiver der Schmerz.

• Siehe weiter den Artikel Schmerzerfassung bei sedierten Intensivpatienten

Schmerzskalen und Schmerzfragebögen

• KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala) findet Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 4. Lebensjahr.
• OPS (Objektiver Schmerzscore) findet Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 4. Lebensjahr
• Wong-Baker Faces Pain Ratting Scale findet Anwendung ab dem 4. Lebensjahr.
• FPS-R (Faces Pain Scale-Revised) findet Anwendung ab dem 4. Lebensjahr.
• VAS (Visuelle Analogskala) findet Anwendung bei Erwachsenen.
• NRS (Numerische Ratingskala) findet Anwendung bei Erwachsenen.
• BPS (Behavioral pain scale) findet Anwendung bei kognitv und/oder kommunikativ eingeschränkten Patienten.
• ZOPA (Zurich Observation Pain Assessment) findet Anwendung bei kognitv und/oder kommunikativ eingeschränkten Patienten.
• EDAAP-Skala findet Anwendung bei Jugendlichen und Erwachsenen mit Mehrfachbehinderung.
• BESD-Skala: Erfassung von Schmerzen bei Demenz.
• Deutscher Schmerzfragebogen für Kinder, Jugendliche und deren Eltern.
• Kopfschmerzfragebogen
• Deutscher Schmerzfragebogen der DGSS

Schmerzanamnese

(Das Wort Schmerzanamnese kommt vom griechischen Ausdruck für Erinnern, medizin. Anamnese)

Fragen an den Betroffenen allgemein:

• Wo tut es weh?
• Wann tut es weh?
• Wie ist der Schmerz?
• Was tritt zusätzlich auf?
• Was kann die Schmerzen beeinflussen?
• Wie beeinflusst Sie der Schmerz?
• Dauer der Schmerzen, Unterscheidung chronische oder akute Schmerzen (bei länger als sechs Monate anhaltendem oder immer wiederkehrendem Schmerz wird von chronischen Schmerzen gesprochen)

Beurteilung des Wundschmerzes im speziellen:

• Lokalisation der Wunde, Wundumgebung, Ausstrahlung
• Zeit: Periodisch, anhaltend, intermittierend; Dauer
• Beschreibung: pulsierend, nagelnd, schießend, stechend, dumpf, drückend
• Intensität: Schmerzskalen, Fragebögen, Funktionsverlust
• Procedere: vor VW, bei VW, Reinigung und/oder Intervention
• AEDL: Mobilität, Motivation, Schlaf, Psyche

Zu den chronischen Schmerzen Schmerzen werden üblicherweise dann als chronisch bezeichnet, wenn sie länger als drei Monate andauern. Chronische Schmerzen können weiter in maligne und nicht maligne Schmerzen unterschieden werden. Ein Schmerz wird nur dann als maligner Schmerz bezeichnet, wenn als Ursache eine bösartige Neubildung ("Krebs") vorliegt. Chronisch nicht-maligne Schmerzen gehen oft mit degenerativen Erkrankungen einher, wie z.B. Arthrose. Zu den häufigsten Beispielen dieser Schmerzart zählen Rücken-, Gelenk- und Kopfschmerzen sowie Osteoporose-, Rheuma- und Nervenschmerzen. Bei Pflegeheimbewohnern treten sehr häufig auch die Arthritis und osteoporosebedingte Schmerzen auf. Manchmal haben chronische Schmerzen keine unmittelbar erkennbaren Ursachen oder wurden nicht diagnostisch abgeklärt. Bei der Pflege unter chronischer Schmerzen leidender Personen sollte der Grundsatz der systematischen Schmerzlinderung in den Vordergrund gestellt werden (auch gegenüber dem behandelnden Arzt).

Um den Schmerz besser beurteilen zu können, kann der Patient ein Tagesprotokoll oder ein Schmerztagebuch führen.

Schmerztagebuch

Das Schmerztagebuch dient zur:

• Schmerzmessung (Messung der Schmerzstärke)
• Schmerzcharakter (pochen, ziehen, brennen, drücken, dumpf, hell, dunkel, brummend,...)
• Nebenwirkungen (Begleiterscheinungen des Schmerzes)
• Symptomerfassung (schmerzlindernde und verstärkende Faktoren)
• Dokumentation des Behandlungsablaufes (Welche Medikamente werden wann eingenommen)
• Patient kann Zusammenhänge und Auslöser vom Schmerz erkennen und bewusst damit umgehen
• Erfolgsüberprüfung

Tagesprotokoll

• Schmerzintensität
• Lokalisation
• zusätzliche Beschwerden
• Nebenwirkungen durch Medikamente
• Psycho-soziale Beeinträchtigungen

Schmerzanalyse

• Ort des Schmerzes
• Art des Schmerzes
• Zeitverlauf
• Stärke
• Veränderung der Wahrnehmung
• weitere Symtome
• Zustand des Patienten

Schmerzverstärkung

durch:

• Hyperalgesie = übermäßiges Empfinden (als Folge unregelmäßiger Therapie)
• Allodynie = Schmerz durch normalen Reiz
• ektopische Entladung
• Übererregbarkeit des Rückenmarks
• Wind up = Projektionsfläche im Hinterhorn nimmt zu

Nicht medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten des chronischen Schmerzes

• Gate-Control-Theorie
• Transkutane elektrische Nervenstimulation
• Kälteanwendung
• Wärmeanwendung

Empfindung

Wie sehr der Schmerz identisch ist mit der Schmerzempfindung, lässt sich am Beispiel indischer Fakire erkennen. Deshalb ist es wichtig, mit dem Patienten auch die Einstellung zu Schmerzen zu besprechen.

Die subjektiven Schmerzempfindungen sind abhängig von z.B.:

• Allgemeinzustand
• Geschlecht
• Erziehung
• Einstellung zur Erkrankung
• Selbstbeherrschung
• Schmerzschwelle (ändert sich im Laufe des Lebens)
• Ablenkung
• Zeitpunkt (Nacht oder Tag)

Der Schmerz ist nicht objektiv messbar. Der Patient muss deshalb versuchen, den Schmerz zu beschreiben. Hierzu müssen der Patient und die Pflegekraft die gleiche "Sprache" sprechen. Schmerzen werden individuell wahrgenommen. Sie äußern sich auch individuell. Jeder Schmerz ist ernst zu nehmen und bei Schmerzen ist es wichtig, eine vertiefte Schmerzerfassung zu machen.

In der Praxis hat sich die gezielte Frage bewährt. Von Bedeutung sind folgende Angaben:

• Schmerzintensität (Wie stark ist der Schmerz?) >> Schmerzskala
• Ort des Schmerzes (Wo sitzt des Schmerz?)
• Art der Schmerzen (Wie empfinden Sie den Schmerz?)
• Zeitpunkt des Auftretens (Wann tritt der Schmerz auf?)
• Dauer des Schmerzes (Wie lange dauert der Schmerz?)
• Häufigkeit des Schmerzes (Wie oft haben Sie diese Schmerzen?)

Äußerungen des Patienten

"Ein Indianer kennt keine Schmerzen" ist eine der vielen Äußerungen, die Menschen sich in ihrer Jugend anhören mussten.

Abhängig von der Persönlichkeit und der bestehenden Situation, wird der Patient unter Umständen den Schmerz nicht zugeben. Sollten Hinweise bestehen, dass der Patient Schmerzen hat, sprechen Sie ihn an. Dem Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass er Schmerzen haben und sie auch zeigen darf. Es kann hilfreich sein, Patienten die Intensität der Schmerzen auf einer Skala anzeigen zu lassen, z.B. auf einer Skala von null bis zehn (Numerische Rating Skala). Die angegebenen Werte geben Aufschluss über den Erfolg der Schmerztherapie und bei der Abschätzung von Schmerzspitzen, wenn sie regelmäßig dokumentiert werden.

Hinweise für Schmerzen sind

• der Gesichtsausdruck:
  • Zähne zusammenbeißen
  • verzerrter Gesichtsausdruck
  • Weinen

• die Haltung:
  • Schonhaltung, Krümmen
  • Zwangshaltung
  • Griff nach der Schmerzstelle
  • Zusammenzucken bei Berührungen

• das Verhalten:
  • wimmern, jammern, weinen, schreien
  • stilles, geduldiges Ertragen
  • Unruhe
  • Persönlichkeitsveränderung

• weitere Anzeichen sind:
  • Blutdruckveränderung (Hypertonie)
  • Pulserhöhung (Tachykardie)
  • Schweißausbrüche
  • Übelkeit, Brechreiz, ErbrechenNausea

Schmerzformen

Es wird anhand der zugrunde liegenden Pathologie unterschieden zwischen:

Nozizeptiver Schmerz (Schmerzform)

= normale Verarbeitung von Reizen, die durch die Schädigung verschiedener Körpergewebe entstanden sind.

Darunter fallen:

Somatischer Schmerz und viszeraler Schmerz(Eingeweideschmerz)

Neuropathischer Schmerz (Schmerzform)

= abnormale Verarbeitung von Reizen aus dem peripheren und zentralen Nervensystem

Darunter fallen: Zentraler neuropathischer Schmerz und peripherer neuropathischer Schmerz

Diese machen sich durch folgende Symptome bemerkbar:

• stechend/dumpf/ausstrahlend
• brennend/klopfend/zuckend
• ziehend/reißend/schneidend/durchbohrend
• kolikartig/wehenartige/krampfartig
• beklemmend/drückend/bohrend
• plötzlich (akut)/schleichend (ansteigend)

Zeitpunkt

• Nacht/Tag
• in Ruhe/bei Bewegung
• nach Anstrengungen
• nach Aufregungen
• nach Lagewechsel
• nach Wechsel des Wundverbands (VW)
• nach dem Essen/vor dem Essen (nüchtern)
• jahreszeitabhängig/witterungsabhängig
• abhängig von der Atmung/Atemtiefe (vgl. Schonhaltung)

• Nozizeptiver Schmerz = durch thermische, chemische oder mechanische Reize
• Neurogener Schmerz = durch Reizung oder Schädigung von Nervenstrukturen
• Gemischter Schmerz = eine Kombination aus nozizeptiven und neurogenem Schmerz
• Somatoformer Schmerz = hat keine erkennbare körperliche Ursache
• Somatischer Schmerz = Schmerzen, die den Körper betreffend sind

• viszeral Schmerz = die inneren Organe betreffend
• oberflächlicher Schmerz = Haut
• tiefen Schmerz = Muskel, Sehnen , Gelenke

Dauer

• kurz / lang / andauernd
• wellenartig / wiederkehrend

Lokalisation / Ausstrahlung

Ausstrahlend

Schmerzen fernab der eigentlichen Störung, z.B.

• Kopfschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und Nackensteifigkeit:
  • Meningitis
  • Enzephalitis
  • Meningoenzephalitis

• Augenschmerzen mit Ausstrahlungen in Stirn, Schläfe, Oberkiefer, Hinterkopf
  • akuter Glaukomanfall
• Brustschmerzen mit Ausstrahlung in die linke obere Extremität
  • Myokardinfarkt
  • Angina pectoris

Streng lokalisiert

Schmerzen am Ort der Schädigung, z.B.:

• Perforation
• Verletzungen

Diffus

Schmerzen, die vom Körperinneren ausgehen, z.B. von den Eingeweiden.

Phantomschmerz

Schmerzhaftes Gefühl in einer nicht mehr vorhandenen (amputierte) Extremität.

Psychogener Schmerz

Sonderfall: Schmerzen bei Neurosen (Konversionsneurose) und Psychosen. Erschwerte diagnostische Zuordnung.Genaue somatische Abklärung wichtig. Vorsicht! Schmerzen werden bei Neurosen als körperliche Erkrankung und Psychosen als psychogen verkannt. Psychosomatik/Psychiatrie

Schmerzbehandlung

Die Linderung von Schmerzen gehört seit je zu den wichtigsten und dankbarsten Aufgaben dessen, der Kranke pflegt. Die leichte Verfügbarkeit von schmerzstillenden Mitteln (Analgetika) hat eine Vielzahl von anderen Möglichkeiten der Schmerzlinderung verdrängt, und dies nicht nur bei den Pflegenden, sondern auch im Bewußtsein des Patienten. Vor jeder Anwendung eines Schmerzmittels sollten deshalb unbedingt auch andere Möglichkeiten erwogen werden.

Patienten dürfen nur auf ärztliche Anweisung Schmerzmittel erhalten!

• Siehe auch: Schmerzmanagement

Wie können Pflegende sie sinnvoll unterstützen

Wichtigste Voraussetzung: Ein Schmerzpatient ist der Spezialist und die einzige Autorität im Hinblick auf das Vorhandensein und die Art von Schmerzen, da nur er derjenige ist, der den Schmerz fühlt und ihn beurteilen kann. Insofern sollten Pflegende und Therapeuten für alles offen sein, was den Schmerz kontrollieren könnte und all das berücksichtigen, was nach Meinung des Schmerzpatienten effektiv ist. Pflegende können diese Patienten beraten, ihnen wertvolle Tipps geben, sie bei der Therapie partnerschaftlich unterstützen und begleiten.

Pflegende sollten

• eine gründliche Schmerzanamnese durchführen
• den Patienten genau beobachten
• die Wirkung von Medikamenten exakt beobachten
• Schmerzzustände registrieren und dokumentieren
• den Schmerz der Patienten ernst nehmen
• den Patienten beim Führen eines Schmerztagebuches helfen

Kausal

Es wird die direkte Ursache des Schmerzes behoben, z.B.:

• Druckschmerz
• Nadelstiche

Symptomatisch

Der Schmerz wird direkt bekämpft, z. B.:

• physikalische Schmerzlinderung
  • kalte Wickel
  • warme Wickel

alternative Heilmethoden (Homöopathie,..)

• chemische Schmerzlinderung (im Rahmen einer n. B.-Verordnung)
  • Medikamente
  • Lokalanästhetika
• Achtung: Morphin hat keine Höchstdosierung, dass heisst, dass Morphin aus der Reserve ca alle 40 Minuten gegeben werden kann, wenn trotz einer Morphingabe der Schmerz weiter besteht. Das gillt nicht für NSAR (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Paracetamol, Metamizol usw). Sie können bei Überdosierung eine Schädigung im Gastrointestinaltrakt, Störungen der Leber- oder Nierenfunktion, hypotensive Reaktionen und (Schleim)Hautveränderungen hervorrufen.

Nachteile von Schmerzmitteln

• Einnahme von Schmerzmitteln vor einer Anamnese kann die Diagnose verfälschen.
• Langzeitige Einnahme von leichten Schmerzmitteln (NSAR wie Acetylcysteinsäure,Diclophenac, Ibuprofen) kann zu Gesundheitsschäden vor allem an Nieren und Leber führen.

• Kurzzeitig
  • Blutdrucksenkend
  • Magen-Darm-Beschwerden
  • Allergische Reaktion

• Verlust der gesunden Schmerzreaktion bei Verletzungen, Krankheiten. Handlungsdruck verschwindet.

• Beachte die Antagonisten der Medikamente der Opioid-Gruppe: Naloxon

Schmerzambulanz für Kinder

In Datteln, Nähe Dortmund, wurde an der Kinderklinik die erste Schmerzambulanz für Kinder eingerichtet. Der Stationsname ist Leuchtturm. Förderung gab es von dem Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie. Ihr erster Leiter Boris Zernikow ist zugleich Inhaber des weltweit einzigen Lehrstuhls für pädiatrische Palliativmedizin an der Universität Witten/Herdecke.

Literatur

Bücher

• Eloise C.J. Carr, Eileen M. Mann (Hrsg.): Schmerz und Schmerzmanagement. Praxishandbuch für Pflegeberufe, 2010; ISBN 978-3-456-84729-0
• Wieden, Torsten; Sittig, Hans-Bernd, Leitfaden Schmerztherapie, Urban & Fischer Bei Elsevier, 2005, ISBN 3-437-23170-7
• Thomm, Monika: Schmerzpatienten in der Pflege, Kohlhammer Stuttgard, ISBN 3-17-017288-3
• Weber, A., Schmerz und Schmerzkrankheiten, Thieme Verlag Stuttgard 1991
• M. Thomm: "Schmerzmanagement in der Pflege", Springer 2011. Inhalt ISBN 978-3-642-01320-1
• S. Kränzle, U. Schmid, C. Seeger: "PalliativeCare - Handbuch für Pflege und Begleitung", 3. Aufl., Springer 2009. Inhalt ISBN 978-3-642-01324-9

Zeitschriften

• Stumpf-Parketny, T.; Tünte, A. (2005): "Wahrnehmen, beobachten, handeln in der Pflege von Menschen mit Schmerzen", in: Unterricht Pflege 5/2005, S.43-50
• Thomm, M., Meuser, T., Die Rolles des Pflegepersonals in der Schmerzambulanz, Die Schwester/Der Pfleger 33: 1016-1018
• Lars Bohlmann, Jan-H. Stork: Schmerzmanagement: Wege zum schmerzarmen Krankenhaus. In Die Schwester/Der Pfleger 34: 1/2009

Weblinks

• Kategorie Schmerztherapie – Artikel Schmerz bei Wikipedia
• w:Anästhesie bei Wikipedia
• Bereits 25 Kliniken aus ganz Deutschland sind in das Projekt Schmerzfreies Krankenhaus bundesweit eingebunden. Start des Projekts mit 5 Kliniken in 2004.
• Deutscher Schmerzfragebogen
• Pain Management-Ressourcen bei PainEdu (engl.)
• Einen Überblick über den Forschungsstand zur Schmerzverarbeitung bei funktionellen somatischen Syndromen bietet F. Petzke in DOI 10.1007/s00482-010-0903-5, 9. April 2010 (in Der Schmerz 24:2:146-155)
• Initiative der Deutschen Schmerzliga e.V. & Der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. [1]
• Schmerztherapie mit Hilfe einer mobilen Schmerzpumpe selbst steuern
• http://flexikon.doccheck.com/de/Schmerz?utm_source=DocCheck&utm_medium=DC%2BAorta&utm_campaign=DC%2BAorta%20flexikon.doccheck.com

Siehe auch

• Expertenstandard Schmerzmanagement
• Numerische Rating Skala
• Patient controlled analgesia
• Schmerzarmes Krankenhaus
• Schmerzmanagement
• Algurie
• Analgetika-Nephropathie