Schock

Der Schock ist eine Kreislauffunktionsstörung mit lebensbedrohlicher Hypoperfusion der peripheren Gefäße der Organe und hypoxisch-metabolischer Schädigung der Zellfunktion (Minderdurchblutung). Dabei kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und verfügbarem Sauerstoffangebot.

Stadien

• Hyperdynamisches Schocksyndrom (Präschock)
  • HZV↑ (Symphatikuswirkung), RR zu Beginn noch normal, präkapilläre Arteriolen sind eng und die Gewebsoxygenierung nimmt ab.
• Hypodynamisches Schocksyndrom (Schock)
  • HZV↓, vermehrte Ausschüttung von Adrenalin und Vasopressin (wird in der Hypophyse gebildet). Es kommt zu einer Vasokonstriktion in den Organen Magen, Darm und Niere. Die Folgen können Ulkus, Darmischämie und Nierenversagen sein. Zentralisation vom Körperkreislauf ohne Einschränkung von Gehirn und Herz.
• Spätstadium (protrahierter Schock)
  • RR↓, Erweiterung der Arteriolen durch Azidose und Endothelverlust bei noch engen Venolen. Der Filtrationsdruck steigt und Flüssigkeit tritt ins Interstitium über. Im Labor am erhöhten Laktat und Hämatokrit zu sehen. Dies kann zur Verklumpung der Erythrozyten führen und somit Mikroembolien hervorrufen.
• Folgeerkrankungen
  • Schocklunge(ARDS), Schockniere, Schockleber und Haut- und Weichteilnekrosen.

Formen und Ursachen

• Hypovolämischer Schock (Volummangelschock) => Durch Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens. Ursachen: Exsikkose oder Dehydration
• Hämorrhagischer Schock => Akute Blutung ohne größere Gewebeschädigung. Ursachen: Aneurysma
• Traumatisch-Hämorrhagischer Schock => Akute Blutung mit Gewebeschädigung. Ursachen: Polytrauma
• Traumatisch-hypovolämischer Schock => Durch Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens mit Gewebeschädigung ohne akute Blutung. Ursachen: Verbrennung
• Kardiogener Schock => Kreislaufversagen durch reduzierte kardiale Pumpleistung (RR <90 mm Hg, HZV < 1,8</min/m2 und PCWP/LVED > 20 mmHg). Ursachen: Herzinfarkt, Klappeninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Shunt, Aortendissektion, Perikarderguss, Perikardtamponade und Lungenembolie.
• Septischer Schock => Schwere Infektion mit schädlicher Immunantwort.
• Anaphylaktischer Schock => Schwere Form der überempfindlichkeitsreaktion mit massiver Freisetzung von Histaminen aus Mastzellen. Z. B. durch Medikamente oder ggf. Insektenstich.
• Neurogener Schock => Unvermögen der autonomen Regulation des Gefäßwiderstandes durch: Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Intoxikation, Spinalanästhesie oder spinale Verletzungen.
• Endokriner Schock => entsprechend der endokrinologischen Erkrankung.

Symptome

• Hypovolämischer Schock => Hypotonie, Blässe, Tachypnoe, Vigilanzminderung, Agitation, Tachykardie, Oligurie bis hin zur Anurie.
• Kardiogener Schock => Auskultation (feuchte RGs über der Lunge), Angina pectoris, Dyspnoe, Orthopnoe, gestaute Halsvenen u./o. Zungengrundvenen.
• Septischer Schock => In der hyperdynamischen Form Fieber oder in der hypodynamischen Form -> allgemeine Schocksymptome.
• Anaphylaktischer Schock => Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Oligurie, Laryngospasmus (Larynx), Erbrechen und Bronchospasmus.
• Neurogener Schock => Hypotonie, Tachypnoe, Blässe und Synkope. (Tachykardie kann fehlen)
• Endokriner Schock => allgemeine Schocksymptome.

Allgemeine Schocksymptome

• Tachykardie
• Blässe
• Vigilanzminderung
• Kaltschweißigkeit
• Unruhe und Desorientiertheit
• Hypotonie
• Agitation
• Tachypnoe
• Oligurie bis hin zur Anurie.

Kausale Therapie

• Hypovolämischer Schock => Rehydratation, Volumen (Kristalloide Lösungen), O2-Gabe. Kolloidale Lösungen primär nicht geeignet, da sie die Zelldehydratation verstärken.
• Hämorrhagischer Schock => Blutstillung, Volumen Kolloidale Lösungen im Verhältnis 2:1 bis 3:1), EK´s, FFP´s und O2-Gabe.
• Kardiogener Schock => Reperfusion, Operation, Rhythmisierung, Oberkörperhochlagerung, O2-Gabe, NIV mit CPAP+Druckunterstützung, Katecholamine (Dobutamin), Schmerzbekämpfung, Nitro-Gabe und ggf. Unterstützung durch eine IABP.
• Septischer Schock => Volumen mit Kristalloide und Kolloidale Lösung, Blutprodukte, Antibiose und Katecholamin-Gabe (Noradrenalin).
• Anaphylaktischer Schock => Volumen, Katecholamine (Adrenalin => Bronchodilitator), (Prednisolon, Ranitidin (H2-Blocker) und Tavagil (H1-Blocker) und ggf. Beatmung.
• Neurogener Schock => ggf. Neurochirurgie, Volumen und Katecholamin-Gabe (Noradrenalin).
• Endokriner Schock => Volumen, Hormonsubstitution und ursächliche Behebung der Hormonstörung.

Therapie

• Schocklagerung auch "Passive Leg Raising", oder "PLR": Ein Anheben/Hochlagern der Beine des Patienten mit dem Ziel, dadurch eine Umverteilung des Blutes im Körpers hin zum Herzen zu erreichen, jedoch nicht beim kardiogenem Schock, SHT, Bewusstlosigkeit und Polytrauma
• O2-Gabe
• Großlumiger venöser Zugang
• Patienten beruhigen
• Monitoring: RR, HF, EKG und SpO2
• evtl. Narkose mit Beatmung
• Volumenersatzmittel
• Katecholamine
• BGA: ggf. bei metabolischer Azidose eine Bikarbonatpufferung.

Volumeenersatzmittel

• Kristalloide Lösungen => NaCL 0,9% und Ringer-Lactat.
• Kolloidale Lösungen => Gelatine, Dextran und Stärke z.B. HES® oder HyperHAES® (Erhöhen rasch das intravasale Volumen durch Steigerung des osmotischen Gradienten.
• Blut und Blutkomponenten => Vollblut, Erythrozytenkonzentrat, Plasma und Plasmaproteine.

Abgrenzung zur Psychologie

Die Folgen einer extremen psychischen Belastung werden im Gegensatz zur Umgangssprache in der medizinischen Fachsprache nicht als Schock bezeichnet, sondern als "Akute Belastungsreaktion".

Weblinks

• Schock, Artikel bei Wikipedia
• Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl.. Urban & Fischer, 2003; hier online
• AWMF-Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen, S2, 2007