Zentralvenenkatheter

Ein Zentraler VenenKatheter (auch Zentraler Weg, abgekürzt ZVK) ist ein durch eine größere Vene in die Vena cava superior oder Vena cava inferior vorgeschobener Polyurethane-Katheterschlauch, dessen Spitze vor dem rechten Vorhof des Herzens (also zentral) liegt. Mit einem ZVK können bestimmte diagnostische Verfahren und Infusionstherapien durchgeführt werden.

Einsatz

ZVK sind auf Intensivstationen, in den Intermediate Care Bereichen und innerhalb der Notfallversorgung Routine und ein Arbeitsmittel, dessen sich nicht nur Intensivmedizin und Intensivpflege bedienen. In Deutschland werden jährlich etwa 1,5 Millionen zentralvenöse Katheter gelegt und gehören somit zu den häufigsten eingesetzten Medizinprodukten. Vorzugsweise werden Mehrlumenkatheter (häufig 4-lumig) eingesetzt.

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ZVK in der V. subclavia, Patient mit Pflasterallergie

Indikationen

Die Anlage eines Zentralvenenkatheters ist angezeigt

• zur postoperativen invasiven Überwachung, wie z.B. Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) und zur Infusionstherapie
• bei Kreislaufzentralisation (Schock), bei der die Anlage eines peripheren Zugangs sehr schwierig oder nicht möglich ist
• bei längerfristiger, hochkalorischer parenteraler Ernährung (Lösungen > 600-800 mosmol)
• bei intravenöser Applikation von Medikamenten, besonders innerhalb einer Langzeittherapie, wenn die Verabreichung über einen peripheren Venenzugang kontraindiziert ist
• zur Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Hämofiltration)
• wenn die Bewegungsfreiheit des Patienten weitgehend erhalten bleiben soll (z.B. Prophylaxe eines Inaktivitätssyndroms)
• um regelmäßig nötige Blutentnahmen bei schlechten Venenverhältnissen zu gewährleisten, vorwiegend in der Intensivmedizin, nicht selten auch in der Pädiatrie und Onkologie.

Insbesondere in der Chemotherapie stellenden das Port-System und der Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Alternativen zum "normalen" ZVK dar.

Kontraindikationen

Wenn geübte Ärzte mit professioneller Assistenz durch eine Pflegefachkraft punktieren, sind normalerweise für die Anlage eines ZVK keinerlei Kontraindikationen gegeben. Innerhalb folgender Situationen trifft diese generelle Aussage allerdings nicht zu:

1. Hautveränderungen an der Punktionsstelle
2. Massive Gerinnungsstörungen
3. Lungenemphysem (keine Punktion der Vena subclavia!)
4. Versorgung des Patienten auf „Normalstationen“, auf denen dieses Verfahren nicht „gängig“ ist bzw. die Mitarbeiter nicht speziell eingewiesen wurden
5. Gerinnungsstörungen, z.B. hoher INR unter Antikoagulation
6. Prinzipiell sollten alle Venen eines potentiellen Dialysepatienten geschont werden - also ab Niereninsuffizienz Stadium III und mit zusätzlichen Progressionsfaktoren (Hypertonie, Proteinurie, sonographisch erkennbar verkleinerten Nieren), rät Professor Dr. Markus Hollenbeck (Bottrop) in seinem Beitrag zum aktuellen Jahrbuch der "Akademie Niere".

Punktionsorte

Die Wahl des Punktionsortes erfolgt grundsätzlich als individuelle Entscheidung auf der Grundlage der Situation des Patienten durch den punktierenden Arzt. Meist wird der ZVK durch die Seldinger-Technik (mittels Seldinger-Nadel 18G / 6,35cm) gelegt. Aus intensivpflegerischer Sicht ist auch der Erhalt des Selbstfürsorgeprinzips des wachen Patienten zu berücksichtigen (Vermeidung einer nicht nötigen Immobilität).

• Die Vena jugularis externa (hintere oberflächliche Drosselvene) und die Vena jugularis interna (innere Drosselvene). Beide „Halsvenen“ sind die „sichere“ Möglichkeit einer risikoarmen Platzierung eines ZVK. Die Komplikationsrate (Pneumo- und Hämatothorax) ist gering. Es besteht nur eine geringe Gefahr einer Entzündung oder Thrombose, das macht eine längere Liegedauer des Katheters möglich. Die Mobilität ist nur gering eingeschränkt (der Radius entspricht der Länge der „Zuleitungen“). Eine Kontraindikation ist allerdings eine ausgeprägte Struma! Die weitere Pflege der Insertionsstelle kann vor allem bei langen Haaren und starkem Bartwuchs schwierig sein.

• Die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene) wir durch eine „bindegewebige Verspannung“ immer offen gehalten, auch im Volumenmangelschock - und ist daher leicht zu punktieren. Frakturen des Schultergelenkes und ein schweres Lungenemphysem sind Kontraindikationen. Es sind folgende Komplikationen möglich: Pneumothorax, Hämatothorax durch Perforation der Arteria subclavia, Luftembolie, Infusionsthorax, Verletzung des Plexus brachialis. Aus pflegerischer Sicht ist diese Punktionsstelle günstig, da sie den Patienten in der Mobilität innerhalb seines Bettes und „vor dem Bett“ nur gering einschränkt.

• Die Vena basilica verläuft als „Hautvene“ entlang der ulnaren Seite des Unterarmes. Die Punktion in der Ellenbeuge gelingt fast immer und ist daher oft eine Alternative zur Punktion der Vena jugularis. Das Vorschieben des Katheters kann durch die Venenklappen erschwert sein: dann hilft das Abspreizen des Armes und das Drehen des Kopfes – und der Katheter „läuft“ wieder.

• Vena cephalica (schwierig, da fast rechtwinklige Einmündung in die V. axillaris. Besser V. basilica verwenden.)

• Die Vena femoralis (große Oberschenkelvene / in der Leiste) verläuft in der Nachbarschaft der Arteria femoralis und Vena saphena. Es besteht eine große Infektionsgefahr wegen benachbarter Areale. Das Bein muss absolut ruhig gestellt werden (Einschränkung der Selbstfürsorgemöglichkeit durch Immobilität). Aus hygienischen Gründen und wegen einer sehr hohen Thrombosegefahr ist dieser Zugang für Venekatheter in der Intensivmedizin ungeeignet. Die Punktion der Vena femoralis bleibt Notfallsituationen vorbehalten, in denen schnell lebensnotwendige Medikamente gegeben werden müssen und kein anderer Zugang zur Verfügung steht. Prinzipiell sind normale ZVK aufrund der geringen Flussrate nicht für die Infusion großer Flüssigkeitsmengen in kurzer Zeit geeignet (Volumentherapie beim Schock). Hier bieten sich periphervenöse Zugänge oder spezielle großlumige Katheter (z.B. Shaldon-Katheter) an.

Vorgehen bei der Punktion

1. Inspektion der Punktionsregion eventuell auch mit dem Ultraschall (Übersicht schaffen)
2. Bei der Vena jugularis Kopftieflagerung (bessere Füllung der Vene)
3. Örtliche Betäubung beim wachen Patienten
4. Punktion in steriler Technik (blind, unter Tastung der Halsschlagader, unter Ultraschallsicht)
5. Fixierung und Spülung des Katheters
6. Lagekontrolle (eventuell Röntgenaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax)
7. ZVK müssen, wegen der Gefahr einer Myokardirritation durch die Katheterspitze (Tachykardien, Flimmern) unter EKG-Kontrolle gelegt werden. In der Anästhesie möglichst nach der Narkoseeinleitung, um reflektorische Störungen zu vermeiden.

Hygiene

Einfache Regeln vermeiden zwei Drittel aller katheterassoziierten Bakteriämien. Dazu gehört vor allem die korrekte Durchführung der Hygienischen Händedesinfektion vor jedem Kontakt. Bei guter Pflege bleibt die Infektionsrate unter 1 : 1000 Kathetertagen.

Infektionswege der katheterassoziierten Infektion

• Haut: Einschleppung der Erreger über den Stichkanal, trotz Hautdesinfektion (extraluminaler Infektionsweg).
• Ansatzkonus: Ursache sind Hygienefehler, die beim Wechsel des Infusionssystems passieren.
• Infusionslösung: Kontaminationen durch Zuspritzen von Medikamenten in die Infusionslösung (intraluminaler Infektionsweg). (Siehe: Infusionsfiltereinsatz in der Intensivpflege).

Zu den häufigsten Komplikationen der Venenkatheter gehören lokale Infektionen und katheterbedingte Septikämien. Nach aktuellen Zahlen des KISS-Systems liegt die Rate dieser Septikämien in Deutschland bei 1,2 Promille. Trotzdem gibt es große Unterschiede zwischen einzelnen Kliniken hinsichtlich des Auftretens von ZVK-assoziierten Septikämien, was für die unterschiedliche Einhaltung der Hygiene- und Präventionsmaßnahmen spricht. Auch besteht weiterhin ein aktueller Bedarf an gezielten Infektionskontrollprogrammen und Schulungen für das medizinische Personal.

Antimikrobielle Venenkatheter

Durch Imprägnierungen oder Beschichtungen können Venenkatheter antimikrobiell ausgerüstet werden. Diese Verfahrensweisen führen zu deutlich weniger Septikämien bei Intensivpatienten und intravaskuläre katheterassozierte Blutinfektionen (CRBSI). Verwendet werden Beschichtungen aus Silber, Chlorhexidin-Silbersulfadiazin oder Antibiotika. Für die routinemäßige Anwendung wird der Chlorhexidin-Silbersulfadiazin-Katheter (CHSS) empfohlen. Er zeichnet sich durch eine hohe Anwendungssicherheit und breite antimikrobielle Wirkung aus. Mit Antibiotika oder mit Antimykotika beschichtete Katheter bergen das Risiko der Resistenzbildung und sind daher nur unter strengster Risikoabwägung akzeptabel.

Eingesetzt werden diese bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Chlorhexidin, Silbersulfadiazin und/oder Sulfonamiden

Maßnahmen bei Einlage des Katheters

• Haarschutz und Mundschutz
• Händewaschen und Desinfektion
• Steriler Kittel und sterile Handschuhe
• Einhaltung strenger Barrieremaßnahmen beim Legen des zentralen Zuganges
• Desinfektion der Haut mit Chlorhexidin oder Alkohol mit steriler Kornzange und Tupfer
• Verwendung eines sterilen Lochtuches

Zur langfristigen Infusionstherapie (länger als 3 Wochen, z. B. bei Chemotherapie oder dauerhafter parenteraler Ernährung) eignen sich besonders z. B. der Hickman-Katheter oder der i.v.-Port. Ein femoraler Zugang sollte nur dann gewählt werden, wenn ein Zugang über die V. subclavia schwierig oder unmöglich ist.

Maßnahmen bei der Pflege

Entscheidend ist die fachgerechte Durchführung des ZVK-Verbandwechsels, unabhängig von der Wahl des Verbandmaterials:
Bei der Verwendung von Gazeverbände oder hochpermeablen, transparenten Folienverbänden aus Polyurethan wurden keine Unterschiede hinsichtlich der Katheterkolonisationrate auf. Ein transparenter Polyurethanverband hat aber den Vorteil, bis zu 10 Tage belassen werden zu können, da die Einstichstelle optimal beobachtet werden kann. Verbände ohne Sichtmöglichkeit der Einstichstelle sollten alle zwei Tage gewechselt werden. Maßgeblich für das Wechselintervall und die Durchführung sind aber die jeweils klinikinternen Richtlinien und Standards.

Außerdem ist zu beachten:

• Der Katheter sollte nach Möglichkeit dauerhaft "befahren" werden, das heißt, es sollten möglichst kontinuierlich Infusionen über einen Schenkel laufen (zur Vermeidung von Koagelbildung).
• Die Diskonnektierung von Infusionssystemen sollte auf ein Minimum reduziert werden, da Manipulationen am Katheter und Dreiwegehahn die häufigste Ursache für Katheterinfektionen sind. Ein Infusionssystem, über das keine Fettlösung läuft, kann bis zu 72 Stunden belassen werden. Nur vollständiger parenteraler Ernährung und fetthaltigen Infusionen (hierzu zählen auch Propofol und Etomidat, die Sojaöl als Trägerlösung haben) wird ein täglicher Wechsel empfohlen. Nicht jede leere Flasche abhängen, sondern nur am System zudrehen und so lange angeschlossen lassen, bis die nächste Flasche angehängt wird.
• Ein "strukturiertes Training“ in Medizin und Pflege kann die Infektionsrate um die Hälfte reduzieren und auf niedrigem Niveau halten. Allerdings macht sich eine periodische Überprüfung bezüglich der Einhaltung der Hygienevorschriften notwendig.
• Bezüglich des Wechselintervalls empfehlen die heutigen Richtlinien, "[…] den Katheter zu belassen, solange keine Hinweise auf Infektionen oder andere Komplikationen bestehen […]"
• Ungenutzte Katheter werden konsequent entfernt.

Übersicht: Zusammenfassung möglicher Komplikationen

V. basilica/cephalica: Hohe Rate von Thrombophlebitiden, Herzrhythmusstörungen durch Vorrutschen des Katheters, Herzwandperforation.

V. femoralis: Hohe Infektionsgefahr wegen benachbarter Areale. Bein muss absolut ruhig gestellt werden.

V. jugularis externa: Perforation des Gefässes mit starker Blutung, selten Pneumothorax, geringere Bewegungseinschränkung.

V. jugularis interna: Pneumothorax (nur bei Verwendung zu langer Kanüle), Hämatothorax, durch Perforation eines unteren Segmentes der Vene, Luftembolie, Chylothorax: nur bei linker Jugularvene durch Punktion des Ductus thoracicus, Infusionsthorax bei unbemerkter Perforation, grössere Blutung und Luftembolie bei Diskonnektion.

V. subclavia: Hauptsächlich Pneumothorax, Hämathothorax durch Perforation der A. subclavia, Luftembolie, Infusionsthorax, Verletzung des Plexus brachialis.

Literatur

• F. Daschner, M. Dettenkofer, U. Frank, M. Scherrer (Hrsg.): Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. Springer Science & Business Media, Heidelberg 2006
• F. Sitzmann: Saubere Sache. ZVK Und Hygiene. In: Intensiv 2013, 21 (2), Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, S. 72–76 DOI 10.1055/s-0033-1337360

Weblinks

• Franz Sitzmann: Saubere Sache. ZVK Und Hygiene. 2013, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart
• Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (Hrsg.): Zentrale Venenkatheter. Stand 2011
• Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI), 2002
• Video Sei kein Braehmer - Zentraler Venenkatheter auf www.youtube.com
• Bilder